Жирэмсэн эмэгтэйн дотоод шүүрлийн физиологийн онцлог

Мэс засал
Orgilbold bayartsogt

Өнчин тархи

Хэвийн жирэмсэнд өнчин тархи ойролцоогоор 135% томордог. Томролын энэхүү хэмжээ нь харааны мэдрэлийн зөрлөгийг нүдний хараа буурахуйц дарахад хангалттай гэж үзсэн байдаг хэдий ч үүний улмаас хараа муудах нь ховор тохиолддог. Өнчин тархины томрол нь эстрогенээр өдөөгдсөн лактотрофийн гипертрофи болон гиперплазийн улмаас анхдагчаар үүсдэг. Мөн энэхүү томролтой параллелаар эхийн сийвэн дэх пролактины төвшин нэмэгддэг. Гонадотрофуудын хэмжээ буурч, мөн кортикотроф болон тиротроф даавар тогтмол хадгалагддаг. Ихэсээс ялгарах өсөлтийн дааврууд ялгарснаар сөрөг зохицуулгын дагуу соматотроф ерөнхийдөө дарангуйлагддаг.

Төрсний дараах эхний өдөрт соронзон резонанс дүрс шинжилгээнд өнчин тархи хамгийн том хэмжээтэй буюу 12 мм байж болдог бөгөөд төрснөөс 6 сарын дараа эргэн хэвийн хэмжээндээ болно. Жирэмсэн үед өнчин тархины пролактинома-ийн тохиолдол нэмэгддэгүйг Scheithauer болон түүний хамтрагчид (1990) тэмдэглэжээ. Харин эдгээр хавдар жирэмслэхийн өмнө том (макроаденома ≥ 10 мм) байсан бол жирэмсний хугацаанд ургах илүү хандлагатай байдаг.  Жирэмсэн эхийн өнчин тархи нь жирэмслэлтийг хадгалахад орлуулагдашгүй чухал биш юм. Гипофизэктоми хийлгэсэн ихэнх эмэгтэйчүүдэд жирэмслэлт бүрэн амжилттай явагддаг, ба ээнэгшилд глюкокортикойд, тиройд даавар, болон вазопрессин хэрэглэхэд зулбалт үүсгэдэг.

Өсөлтийн даавар

Эхний гурван сарын хугацаанд өсөлтийн даавар эхийн өнчин тархинаас давамгай ялгардаг, мөн сийвэнгийн болон ургийн шингэн дэх хэмжээ жирэмсэн бус үеийн хэлбэлзэл дотор (0.5 – 7.5 нг/мл) байдаг. Жирэмсний 8 долоо хоногтойгоос ихэсээс өсөлтийн даавар ялгарч буйг илрүүлж болдог. Ойролцоогоор 17 долоо хоногтойгоос өсөлтийн дааврын үндсэн эх сурвалж ихэс болно. Эхийн сийвэн хэмжээ 10 долоо хоногтойгоос ойролцоогоор 3,5 нг/мл-ээс аажмаар ихсэж 28 долоо хоног хүрэхэд ойролцоогоор 14 нг/мл болж цаашид энэ төвшинд хадгалагдана. Ургийн шингэн дэх өсөлтийн даавар 14-15 долоо хоногтойд дээд хэмжээндээ хүрч цаашид аажим буурсаар 36 долоо хоногтойд суурь хэлбэлзэлд хүрдэг. Ихэсийн синцитотрофобластаас ялгарч буй өсөлтийн даавар, өнчин тархинаас ялгардаг өсөлтийн даавраас 13 амин хүчлийн үлдэгдлээр ялгаатай. Үүний зохицуулга болон физиологийн нөлөө нь бүрэн тайлбарлагдаагүй бөгөөд энэ нь ургийн өсөлт төдийгүй преэклампсийн хөгжилд заримдаа нөлөөлдөг. Ихэсийн өсөлтийн даавар нь жирэмсний дунд үеийн дараах эхийн инсулин тэвчлийн үндсэн шийдвэрлэх хүчин зүйл юм. Мөн эхийн сийвэн дэх төвшин нь ургийн төрөх жинтэй эерэг хамааралтай боловч ургийн өсөлтийн хязгаарлагдалттай болон умайн артерийн эсэргүүцэлтэй сөрөг хамааралтай байдаг. Ургийн өсөлт бүрэн зогсоход энэхүү даавар бүрэн байхгүй болдог ажээ. Энэхүү даавар нь орлуулагдашгүй биш тул ургийн өсөлтийг зохицуулахад ихэсийн лактоген болон бусад соматолактогентэй хамт үйлчилдэг байх бололмжтой.

Пролактин

Эхийн сийвэн дэх пролактины төвшин хэвийн жирэмсний хугацаанд нэмэгддэг, мөн хэмжээ нь жирэмсний хугацаа бүрэн гүйцэхэд жирэмсэн бус эмэгтэйн цусан дах төвшингөөс 10 дахин ихэсдэг (ойролцоогоор 150 нг/мл). Төрсний дараа хөхүүлж байгаа ч сийвэн дэх хэмжээ нь буурдаг. Эрт үед хүүхэд хөхөө хөхсний хариуд нэмэгддэг.

Эстроген нь өнчин тархины урд хэсгийн лактотрофийн хэмжээг нэмэгдүүлснээр пролактины ялгарал нэмэгдэхийг өдөөдгийг өмнө дурьдсан билээ. Тиройд-релеазинг даавар бас жирэмсэн эмэгтэйд пролактины төвшинг нэмэгдүүлэх үйлдэлтэй боловч үүний үр дүн нь жирэмсний явцад буурдаг. Серотонин бас пролактиныг нэмэгдүүлдэг гэж үздэг. Харин допамин пролактин-дарангуйлагч хүчин зүйл буюу шүүрлийг нь даранугйлдаг.

Эхийн пролактины үндсэн үйл ажиллагаа бол эхэд сүү оруулах юм. Жирэмсний эрт үед пролактин нь булчирхайлаг хучуур эсүүдийн митоз, болон хөхний шүүрлийн өмнөх цулцант эсүүдийн ДНХ-ийн нийлэгжлийг эхлүүлэх үйлдэлтэй. Пролактин бас эдгээр эсүүд дээрх эстроген болон пролактины рецепторын тоог нэмэгдүүлдэг. Эцэст нь пролактин нь хөхний цулцант эсүүдийн РНХ-ийн нийлэгжил, галактопоэз, мөн казейн, лакталбумин, лактоз, болон липидын үүсэлтийг өдөөдөг. Бие даасан пролактины дутагдалтай өвчтөн 2 жирэмсэлсний дараа сүү дутмаг болдог. Үүнээс пролактин сүү үүсэлтэнд шаардлагатай нь нотлогддог бөгөөд харин жирэмслэлтэнд бол үгүй юм. Пролактин ургийн шингэнд өндөр хэмжээгээр илэрдэг. Жирэмсний 20-26 долоо хоногтойд 10,000 нг/мл хүртэл төвшинд илэрдэг. Цаашид хэмжээ нь буурч 34 долоо хоногийн дараагаас хамгийн бага болдог. Ургийн шингэний пролактины үйл ажиллагаа тодорхойгүй хэдий ч энэхүү пролактин ургаас эх рүү ус шилжихийг бууруулснаар ургийн ус багасахаас сэргийлдэг гэж үздэг.

Окситоцин болон антидиуретик даавар

Эдгээр 2 дааврууд өнчин тархины хойд хэсгээс ялгардаг. Окситоцин нь сүүжилт болон төрөлтөнд үүрэгтэй. Антидиуретик даавар буюу вазопрессины хэмжээ жирэмсний үед өөрчлөгддөгүй. Вазопрессины дутагдал нь хуурамч чихрийн шижинтэй хамааралтай байдаг.

Миометр дах оксицтоцины рецепторын тоо төрөлтийн хоёрдугаар үед 50 дахин буюу түүнээс ихээр нэмэгддэг. Энэ нь окситоцины хариуд умайн агшилтыг нэмэгдүүлнэ. Гэтэл энэхүү рецепторын тооны нэмэгдэлт удаашралтай байх нь тээлт уртсахтай хамааралтай байдаг байна.

Бамбай булчирхай

Жирэмсний физиологийн өөрчлөлт нь эх болон ургийн хэрэгцээнд 40-100%-аар их даавар бамбай булчирхай үүсгэхэд хүргэдэг. Үүнийг гүйцэтгэхийн тулд жирэмснээр өдөөгдсөн хэд хэдэн өөрчлөлт гардаг. Анатомийн хувьд жирэмсний хугацаанд бамбай булчирхайд булчирхайлаг гиперплази болон судасжилтын ихсэлт явагдснаар дунд зэргээр томордог. Бамбайн эзэлхүүн дунджаар эхний гурван сард 12 мл байснаа ттөрөх үед 15 мл болж ихэсдэг. Нийт эзэлхүүн нь сийвэнгийн тиротропины хэмжээтэй урвуу пропорцитой байдаг. Тухайн томрол нь эмгэг биш боловч хэвийн жирэмслэлт ач холбогдол бүхий тиромегалийн шалтгаан үргэлж болдогүй. Тиймээс бахуун шинжилгээ үзсэн байх ёстой. жирэмсний үеийн бамбайн физиологи болон үйл ажиллагааны хэд хэдэн өөрчлөлтийг дүрсэлж харуулав (зураг 4-17). Жирэмсний эхний гурван сарын эрт үед үндсэн зөөвөрлөгч уургийн (тироксин холбогч глобулин (ТХУ)) төвшин нэмэгдэж 20 долоо хоногтойд дээд зэрэгтээ хүрдэг бөгөөд ойролцоогоор суурь хэлбэлзлээс 2 дахин их хэмжээнд жирэмсний турш хадгалагддаг. ТХУ-н хэмжээ ихсэх нь эстрогенээр өдөөгдөж элгэнд нийлэгжил өндөр болох болон ТХУ-ийн сиалилжилт болон гликозжилт нэмэгдснээс метаболизм нь буурах аль алинтай нь холбоотой. Ийнхүү ТХУ-ийн хэмжээ өндөр байснаар сийвэн дэх тироксин (T4) болон  трииодтиронин (T3)-ыг нэмэгдүүлдэг боловч сийвэнд физиологийн хувьд чухал чөлөөт Т4 болон Т3-н төвшинд нөлөөлдөггүй. Сийвэн дэх нийт Т4 нэмэгдэлт 6-9 долоо хоногтойд огцом эхэлж 18 долоо хоногтойд тогтвортой болдог. Сийвэн дэх чөлөөт Т4-н төвшин үл ялиг нэмэгддэг бол хүний Хорионы гонадотропин (хХГ) дээд хэмжээндээ хүрэхэд эргэн хэвийн болдог. Нийт Т4 нэмэгдэх нь 18 долоо хоног хүртэл илүү мэдэгдэхүйц байж цаашид тогтвортой болно. Ургийн бамбайн үйл ажиллагаа бага тул эхээс ихэсээр нэвтрэх тироксин хамааралтай байдаг. Ургийн өнчин тархины тиройд идэвхжүүлэгч даавраар бамбайн дааврын шүүрэл болон нийлэгжил ойролцоогоор 20 долоо хоногтойгоос өдөөгддөг. Төрөх үед хүйн судсан дах цусанд агуулагдах Т4-ийн ойролцоогоор 30%  нь эхийн гаралтай байдаг. Гипоталамусаас тиротропин релеазинг даавар (ТРД) ялгарч өнчин тархины урд хэсгийн тирортроп эсүүдийг идэвхжүүлснээр тиройд идэвхжүүлэгч даавар (ТИД) буюу тиротропин ялгардаг. ТРД-ын төвшин хэвийн жирэмсний хугацаанд ихэсдэггүй. Гэхдээ энэхүү нейротрансмиттер ихсээр нэвтрэн ургийн өнчин тархинаас тиротропин ялгарахыг өдөөдөг байх боломжтой.  Сонирхолтой нь Т4 болон Т3 ялгарах нь бүх жирэмсэн эмэгтэйчүүдэд ижил биш байдаг. Ойролцоогоор гурван эмэгтэйн нэгд харьцангуй гипотироксинеми, Т3 давамгай, ба өндөр хэдий ч сийвэнгийн тиротропины төвшин хэвийн зэрэг өөр өөр байх нь бий. Тиймээс хэвийн жирэмсний хугацаанд бамбайн зохицол ихээхэн хувьсах чанартай байх боломжтой.

Жирэмсний насны үйл ажиллагаанд сийвэнгийн ТИД болон хХГ-н төвшин өөрчлөгдөхийг зурагт харуулав (Зураг 1а).

Зураг №1А, Зураг №1Б

Зураг №1А, Зураг №1Б

Энэ 2 дааврын 2 гликопротейны альфа дэд нэгж нь яг ижил, харин бетта дэд нэгжүүд нь төстэй ч амин хүчлийн дарааллаараа өөр байдаг. Энэхүү ижил ижил бүтцийн үр дүнд хХГ нь дотоод тиротропин идэвхи үзүүлдэг, тиймээс сийвэнд хХГ өндөр байх нь бамбайг идэвхжүүлэгч болдог байна. жирэмсэн эмэгтэйн тиротропины төвшин 80%-аас илүүгээр буурахад жирэмсэн бус эмэгтэйн хэвийн хэмжээнд очдог. Жирэмсний хугацаанд ТИД-ын хэвийн дарангуйлагддаг ч эмнэлзүйгүй гипертиройдизмтой онош андуурахад хүргэж болзошгүй (зураг 1б). Илүү их санаа зовоох асуудал бол ТИД-ын дарангуйлагдлын улмаас тодорхой эмэгтэйчүүдэд ноцтой дутагдал үүсэх юм. Бамбайн зохицуулгын эдгээр бүрдэл өөрчлөлт бодисын солилцооны судалгааны хэмжилтээр эхэд өөрчлөлт илэрдэгүй. Хэвийн жирэмсний бодисын солилцоогоор 25%-аар нэмэгддэг ч хүчилтөрөгчийн хэрэгцээний энэхүү ихсэлтийн ихэнх нь ургийн бодисын солилцооны идэвхитэй холбоотой байх боломжтой. Хэрвээ ургийн биеийн гадаргуун талбай эхийн дагуу гэж үзвэл таамагласан болон ажиглагдсан бодисын солилцооны эрчим жирэмсэн бус эмэгтэйтэй төстэй байдаг.

Иодын байдал

Хэвийн жирэмсэнд иодын хэрэгцээ нэмэгддэг. Бага эсвэл маш бага хэрэглээтэй эмэгтэйчүүдэд тироксин бага ба ТИД-ын төвшин нэмэгдэж дутагдал илэрдэг. Дэлхийн хүн амын гуравны нэгээс илүү нь иодын хэрэглээ маш бага нутаг дэвсгэрт амьдардаг. Урагт бамбайн даавар эрт илэрдэг нь мэдрэлийн хөгжилд орлуулагдашгүй чухал бөгөөд иодын дутагдал нь хомсдлын дараах мэдрэлийн хөгжлийн хоцрогдлын хамгийн нийтлэг шалтгаан болдог. Хүнд зэргийн дутагдал нь кретинизмд хүргэдэг.

Калцийн концентрацийн зохицуулга магни, фосфат, паратиройд даавар, витамин Д, мөн калцитонины физиологитой нягт уялдаатай байдаг. Эдгээрийн аль нэгний хэмжээ өөрчлөгдөхөд бусад нь ч өөрчлөгдөх хадлагатай. Калци нь эхийн араг яснаас дайчлагдаж ургийн өсөлт болон сүүжилтэнд зарцуулагддаг байх магадлалтай.

Паратиройд даавар

Цочмог болон архагаар сийвэнгийн калци буурах эсвэл магни гэнэт буурахад паратиройд дааврын ялгаралт идэвхждэг. Харин калци болон магнийн хэмжээ нэмэгдэхэд ПТД-ын төвшин дарангуйлагддаг. Яс эргэн шимэх, гэдэсний шимэлт, мөн бөөрний эргэн шимэлтэн дээрх энэхүү дааврын үйлдэл нь калцийн эсийн гаднах шингэн дэх хэмжээг нэмэгдүүлж, болон фосфатын төвшинг бууруулдаг.

Ургийн араг ясны минерализжилтанд жирэмсний гуравдах гурван сард эн тэргүүнд ойролцоогоор 30г калци шаардагддаг.  Энэхүү хэмжээ эхийн араг ясан дах нийт калцийн дөнгөж 3%-тай тэнцэх боловч калцийг хангахад эхэд асуудал болдог. Тиймээс эх калцийн шимэлтээ сайжруулж цусны эргэлтэн дэх калциа нэмэгдүүлдэг. Жирэмсний хугацаанд калцийн шимэгдэлтийн хэмжээ нэмэгдсээр гуравдах гурван сар гэхэд өдөрт ойролцоогоор 400 мг-д хүрдэг. Калцийн шимэгдэлтийн нэмэгдүүлэхэд эхийн 1,25-дигидроксивитамин Д –ийн хэмжээ нэмэгдэснээр зуучилдаг. Бөөрөн дэх идэвхтэй витамин Д-ийн үүсэлт хэвийн идэвхтэй байснаар жирэмсний эхэн үед ПТД-ын төвшин буурахаас үл хамааран энэхүү үйл явц явагддаг. Жирэмсний эхний гурван сард сийвэн дэх ПТД-ын хэмжээ буурдаг ч жирэмсний хугацаанд цаашид аажим нэмэгддэг.

Идэвхтэй витамин Д-ийн үүсэлт нэмэгдснээр ПТД эсвэл ПТД хамааралт уураг (ПТД-хУ) аль аль нь ихэсэд үүсэх боломжтой. Жирэмсэн үед ПТД-хУ –ийн хэмжээ ач холбогдолтойгоор нэмэгддэг. Мөн хорт хавдрын шалтгаант гиперкалциемитай эмэгтэйчүүдийн сийвэнд ПТД-хУ үргэлж илэрдэг байна. Энэхүү уураг ургийн эд болон эхийн сүүнд аль алинд нийлэгждэг.

Калцитонин

Калцитонин нь паратиройд болон витамин Д-ийн эсрэг калцийн ачааллын хугацаанд эхийн араг ясны калцижилтыг хамгаалахүйлдэлтэй гэж үздэг. Жирэмсэн болон хөхүүл эмэгтэйд калцийн стресс хамгийн их байдаг тул эдгээр хугацаанд калцитонины төвшин жирэмсэн бус эмэгтэйчүүдтэй харьцуулахад мэдэгдэхүйц өндөр байдаг. Калцитонин ялгаруулдаг С эсүүд үр хөврөлийн үед мэдрэлийн крестээс үүсэж бамбай булчирхайн фолликул орчмын талбайд давамгайлан байрладаг. Калци болон магни калцитонины нийлэгжил болон ялгарлыг өдөөнө. Ходоодны янз бүрийн дааврууд (гастрин, пентагастрин, глюкагон, панкреозим) болон хоол идэх нь бас цусан дах калцитонины хэмжээг нэмэгдүүлдэг.

Бөөрний даарх булчирхайн

Кортизол

Цусны эргэлтэн дэх кортизолын хэмжээ нэмэгддэг боловч үүний ихэнх нь кортизол холбогч глобулин транскортинтой холбоот оршино. Бөөрний дээд булчирхайнаас ялгарч буй үндсэн глюкокортикойдын хэмжээ нэмэгдэггүй, ба жирэмсэн бус үетэй харьцуулахад буурсан байх боломжтой. Бодисын солилцооны клеаранс, хагас задралын хугацаа жирэмсэн бус эмэгтэйтэй харьцуулахад 2 дахин богиносдог учраас жирэмсэн үед бага байдаг. Эстрогений хэрэглээ үүнд: жирэмслэлтээс хамгаалах бэлдмэл нь сийвэнгийн кортизолын төвшин, мөн транскортин төстэй өөрчлөгдөлтийг үүсгэдэг. Жирэмсний эхэн үед цусан дах адренокортикотроп дааврын (кортикопропин) төвшин хүчтэй буурдаг. Цаашид жирэмсний явцад чөлөөт кортизолын болон АКТД төвшин ижил нэмэгддэг (зураг 2).

Зураг №2

Зураг №2

Энэхүү парадокс байдал нь бүрэн тайлбарлагдаагүй. Прогестерон нь минералкортикойдтой эсрэг үйлдэлтэй байдаг. Тиймээс жирэмсний хугацаанд прогестерон нэмэгдсний хариуд гомеостазыг хадгалахын тулд чөлөөт кортизол нэмэгддэг. Мөн жиэрмсний хожуу үед сийвэнгийн эзлэхүүн нэмэгдэхэд эхийн кортизол болон альдостеронын шүүрэл нэмэгдэх шаардлагатай байдаг.

Альдостерон

Жирэмсний 15 долоо хоногт эхийн бөөрний дээд булчирхай үндсэн кортикостеройд болох альдостероны шүүрлийн хэмжээг нэмэгдүүлдэг гэж үздэг. Гурав дах гурван сард ойролцоогоор 1 мг/өдөр ялгардаг. Хэрвээ натрийн хэрэглээг хязгаарлавал альдостероны шүүрэлцаашид нэмэгддэг. Яг ижил хугацаанд ренин болон ангиотензин II бодисын төвшин ялангуяа жирэмсний сүүлийн хагаст хэвийнээр нэмэгддэг. Энэхүүн зураглал нь эхийн бөөрний дээд булчирхайн түүдгэн бүсэд ангиотензин II үйлчилснээр альдостероны шүүрэл нэмэгддэгээр илэрдэг. Хэвийн жирэмсний хугацаанд альдостероны төвшин нэмэгддэг нь прогестерон болон тосгуурын натриуретик пептидийн шээс хөөх үйлдлийн эсрэг хамгаалах үйлдэлтэй байж болох юм. Хамгийн сүүлийн үеийн судалгаагаар альдостерон трофобластын өсөлт болон ихэсийн хэмжээний зохицуулгад гол үүрэгтэй бойж болох нь, батлагдсан (Gennari-Moser dklky colleagues (2011)).

Дезоксикортикостерон

Эхийн сийвэн дэх энэхүү хүчтэй минералкортикостеройд жирэмсний хугацаанд аажим нэмэгддэг. Жирэмсний хугацаа гүйцэхэд сийвэн дэх төвшин нь 1500 pg/mL болж өсдөг бөгөөд энэ нь 15 дахинаас илүү их хэмжээ юм.

Андроген

Жирэмсний хугацаанд андрогений идэвхи нэмэгддэг. Андростендон болон тестостерон аль алины сийвэн дэх төвшин жирэмсний хугацаанд нэмэгдэнэ. Энэ нь бодисын солилцооны клеаренс өөрчлөлтөөр тайлбарладаг ч бүрэн бус юм. Харин жирэмсэн эмэгтэйн сийвэн дэх бэлгийн даавар холбогч глобулин нэмэгддэг нь тестостероны клейренсыг уртасгадаг. Тиймээс жирэмсний хугацаанд андростендон болон тестостероны үүсэлтийн хэмжээ нэмэгддэг байна.

С19 стеройд нэмэгддэг ч эх үүсгэж буй үүсвэр нь мэдэгдээгүй бөгөөд өндгөвчнөөс үүсч байх магадлалтай. Сонирхолтой нь эхийн сийвэнд тестостерон байхгүй эсвэл багахан байхад ургийн цусанд тестостерон орж байдаг. Мөн бүрэн хөгжсөн трофобласт тестостероныг 17β-эстрадиол руу хувиргадаг.

Эхийн сийвэн дэх болон шээсэн дэх дегидроэпиандростерон сульфатын төвшин хэвийн жирэмсний үед буурдаг. Энэнь эхийн элгэнд их хэмжээний 16β-гидроксилжилт болон ихэс эстроген руу хувиргаснаар бодисын солилцооны клеаринс нэмэгдсний үр дагавар юм.


Эх сурвалж:


  • Williams “Obstetrics” Maternal Physiology – Endocrine system, Ed 24th Eddition 2014 year