Харшил ба Гуурсан хоолойн багтраа

ХАРШЛЫН РИНОКОНЬЮКТИВИТИЙН ҮЕД ХЭЛЭН ДОР УУСДАГ ДАРХЛАА ЭМЧИЛГЭЭ ХИЙХ ТУХАЙ (SUBLINGUAL IMMUNOTHERAPY SLIT)

Үндсэн ойлголт – Харшлын гаралтай амьсгалын замын өвчний эмчилгээнд уламжлалт байдлаар арьсан дор тарих дархлаа (subcutaneous immunotherapy SCIT) эмчилгээг хийдэг байсан. Уг эмчилгээ нь одоог хүртэл харшлын риноконьюктивит, астмын үед хийгддэг хэдий ч тогтмол хугацаанд (3-5 жил тутамд) эмнэлэгт ирж тариулах, хүнд хэлбэрийн харшлын хариу урвал үзүүлэх зэрэг дутагдалтай талтай байдаг.

Энэхүү аргачлалыг өөрчлөн харшил төрүүлэгчийг хэлэн дор уусдаг шахмал, дусал хэлбэрээр илүү нарийвчлалтайгаар бэлтгэн харшлын гаралтай амьсгалын замын өвчнийг эмчлэх эмчилгээнд нэвтрүүлэн хэрэглэж байна. SLIT эмчилгээ нь тарилга эмчилгээнээс хэд хэдэн өвөрмөц давуу талтай. Үүнд өвчтөн заавал эмнэлэгт очихгүйгээр өөрөө ( хүүхэд бол асран хамгаалагчид нь) ууж болно, тарилга хэлбэртэй харьцуулахад анафилакси өгөх эрсдэл багатай зэрэг багтна.

Харшлын үед амны салстаар нэвчүүлэх дархлаа эмчилгээ анх 1900-д оны үед санаачлагдаж, түүнээс хойш 1980-д оны үед аэроаллергенд өвөрмөц, тун хамааралт эмнэлзүйн туршилт хийгдэж, 1988 онд ДЭМБ SLIT эмчилгээг дархлаа эмчилгээний нэгэн төрөлд багтаж болохыг баталгаажуулсан ба 2009 онд Дэлхийн харшлын нийгэмлэг SLIT нь SCIT-ийн альтернатив эмчилгээнд багтаж байгааг эмнэлзүйн туршилтаараа баталсан.

SLIT ЭМЧИЛГЭЭНИЙ ТӨРЛҮҮД:

  • Sublingual immunotherapy tablets (SLIT-tablets) – Хэлэн доор маш хурдан уусдаг шахмал хэлбэрээр гарган авсан хэлбэр. АНУ-д нэг оптимал тунгийн өсөлттэй эмнэлзүйн маш том судалгаа хийгдсэн ба аюулгүй, үр дүн сайн болохыг судалсан.
  •  Sublingual aqueous or glycerinated liquid allergen extracts (SLIT-drops) – Харшил төрүүлэгчийг шингэн хэлбэрээр бэлтгэн, хэлэн дор тодорхой цагуудад дусаан, дараа нь залгин хэрэглэдэг эмчилгээний төрөл. Харшил төрүүлэгч нь амны хөндийн тунгалгын судсаар шимэгддэг ба хэлэн дор удаан байх тусам шүлс ялгаралт ихсэн, шимэгдэлт нь нэмэгддэг.

Харшил төрүүлэгчийн хэлбэрүүд – Ургамлын тоосны харшил төрүүлэгчийг (модлог, үет, хөл газрын) ашиглан SLIT эмчилгээг харшлын риниттэй өвчтөнүүдэд хийсэн судалгаанууд нь илүү байдаг. Харин тоосны хачиг дээр хийгдсэн цөөн тооны судалгаанууд байна.

Хүртээмжтэй Байдал

АНУ-ын Хүнс, эмийн холбоо 2014 онд 5-төрлийн үет ургамлын хэлэн дор уусдаг шахмалыг харшлын риниттэй (коньюктивиттэй хавсарсан байж болох) насанд хүрэгчид болон хүүхдэд хэрэглэхийг, шарилж хамааралт  харшлын риниттэй насанд хүрэгчдэд хэлэн дор уусдаг шахмалыг хэрэглэж болохыг баталгаажуулсан. 2017 оны гурван сард тоосны хачигны хэлбэрийг баталгаажуулсан.

Үет болон шарилжны шахмал хэлбэр нь уг хугацаанаас өмнө Европ, Канад, Австрали, Орос улсуудад баталгаажин, хэрэглэгдэж байсан (2006; 2008). Гэрийн тоосны хачигны шахмал хэлбэр нь Европ, Австрали (харшлын риноконьюктивит болон астма аль алинд нь), Япон, Өмнөд Солонгос (харшлын риноконьюктивит) улсуудад мөн баталгаажин, хэрэглэгдсээр байна.

ҮЙЛДЛИЙН МЕХАНИЗМ – Хүний биеийн хамгийн том салстаар хүрээлэгдсэн эрхтэнд хоол боловсруулах эрхтэн тогтолцоо (ХБЭТ) багтах бөгөөд тогтмол харийн уурагтай харьцаж байдаг. Хоол боловсруулах эрхтэн тогтолцоо нь эмгэг төрөх чанаргүй уурагт хэвийн хариу урвал өрнүүлж, тэвчил үүсгэдэг ба энэ зарчим нь амаар дархлаажуулахын гол үндэс болдог.

ХБЭТ нь физикийн хориг болон  шүүрлийн  IgA, ходоод гэдэс холбоот лимфоид эд (gut-associated lymphoid tissue GALT), ломфоид эрхтэн (чацархайн тунгалгын зангилаанууд, элэг, дэлүү) зэргээс тогтно. GALT-ийн хэсэг болох гүйлсний, залгиурын арын тунгалгын булчирхай, нарийн, өлөн болон  арван хоёр хуруу гэдэс  орчмын  Пиерийн товруу нь  антиген илчлэлтийн чухал хэсэг болдог. GALT нь ихэнх харийн уургийн болон амны салстаар хийгдэх дархлаа эмчилгээний хэвийн тэвчил үүсгэдэг гол хэсэг болдог. Хүнсний харшлын эмгэг жам дахь  GALT-ийн үүргийг өөр хэсэгт дурдсан  (Хүнсний харшлын эмгэг жам).

SLIT-ийн харшил төрүүлэгчид амны салстаар эсвэл нарийн гэдсээр шимэгдэх хандлагатай байдаг ба ихэнх харшлын уургууд ходоодны орчинд (pH болон бусад хүчин зүйл) задралд ордог. Амны салстаар шимэгдсэн харшил төрүүлэгчийн эсрэг үүсэх дархлаа нь нарийн гэдсээр шимэгдсэн байдлаас ялгаатай байдаг.

  • Хэлэн дор тависан харшил төрүүлэгч нь эхлээд салстын сэртэнт эсэд залгигдан, тунгалгийн зангилаан дахь Т эсэд илчлэгдэнэ. Энэ үед Т зохицуулагч эс идэвхжин, салстын шигүү мөхлөгт эсийн үйл ажиллагааг дарангуйлдаг. Амны болон хэлэн дорх салстад эффектор эсүүд тухайлбал шигүү мөхлөгт эсүүд тооны хувьд бага хэмжээтэй агуулагддаг. Энэ онцлог нь SLIT эмчилгээний үед системийн харшлын хариу урвал явагдах эрсдэл бага байх нөхцлийг бүрдүүлэгч  болдог.
  • Нарийн гэдсэн дэх харшил төрүүлэгчийн уургууд нь салстын баганан эсүүдээр дамжин, Пиерийн товрууны Т лимфоцитэд илчлэгдэнэ.

Хэвийн үед хэсгийн тэвчлийн үед антиген-өвөрмөц Т эс нь IgA нийлэгжилтийг идэвхжүүлэн, эсрэгээрээ IgG болон IgM нийлэгжилтийг дарангуйлдаг. Системийн тэвчил нь иммуноглобулин Е (IgE) үйлдвэрлэхэд оролцдог Т туслагч эсийн  механизм буурах эсвэл Т дарангуйлагч эсийг өдөөх үр дүнд үүсдэг.

SLIT эмчилгээний үед бий болох дархлааны өөрчлөлт – SLIT эмчилгээ нь арьсан дор тарих дархлаа эмчилгээнээс (subcutaneous immunotherapy SCIT) багахан судлагдсан ч дархлааны механизм нь ижил явагддаг.

Харшил төрүүлэгч нь шингэний тогтолцоонд дараах өөрчлөлтийг бий болгоно:

  • Харшил төрүүлэгч өвөрмөц IgG4 хэмжээ нэмэгдэнэ. Олон янзын судалгаагаар IgG4 нь IL-10 нийлэгжилтийг хянадаг болохыг тодорхойлсон.
  • Улирлын харшлын үед аллерген –өвөрмөц IgE-ийг дарангуйлна.

SLIT эмчилгээний үед харшил төрүүлэгчийн эсрэг эсийн хариу урвалд гарах өөрчлөлт:

  • CD8+ T эсийн хэмжээ нэмэгдэн, CD4:CD8 T эсийн харьцаа буурна
  • IL-10 нийлэгжилт ихсэх ба захын цусны моноцитын нөлөөгөөр IL-12/IFN-γ хэмжээ мөн нэмэгдэнэ. IL-10 нөлөөгөөр IgG4 нийлэгжилт зохицуулагддаг, SCIT эмчилгээний үед Т зохицуулагч эсийн нөлөөгөөр IL-10 нийлэгждэг. IL-10 нь Th2 хамааралт үрэвслийн хариу урвал болон В эсийн IgE үүсэх үйл ажиллагааг дарангуйлдаг.
  • IL-13-ийн түвшин болон сийвэн дэх эозинофилийн катион уургийн хэмжээ буурдаг (eosinophil cationic protein ECP). Сийвэнгийн ECP нь идэвхжсэн эозинофилийн индикатор болдог ба ECP –ийн бууралт нь  дархлаа эмчилгээний үр дүн амжилттай байгааг илтгэдэг. Түүнчлэн IL-13-н бууралт нь мөн дархлаа эмчилгээний эерэг маркер болдог.

ӨВЧТӨНИЙ СОНГОЛТ

Заалт болон өвчтөний бэлтгэл – SLIT-шахмал нь харшлын ринитийг (конъюктивиттэй эсвэл коньюъктивитгүй) эмчлэх заалттай байдаг. Бүтээгдэхүүнийг хэрэглэх насны зааг ялгаа байдаг (6-65 нас). Харшил төрүүлэгчийн мэдрэгшлийг зайлшгүй арьс хатгах сорил эсвэл цусанд харшил төрүүлэгч – өвөрмөц IgE тодорхойлох шинжилгээгээр баталгаажуулсан байх хэрэгтэй.

Амны хөндийн үрэвсэл (ам гэмтэх, амны шархлаа, амны хавтгай улаан үлд) болон амны хөндийн шархлаа (шүдний мэс засал болон шүд авахуулах) үүссэн тохиолдолд эмчилгээг хийхгүй ба эмчилгээний явцад бол зогсооно. Амны хөндийн шархлаа бүрэн эдгэрсэн тохиолдолд эмчилгээг дахин хийж болно.

АНУ-д SLIT-шахмалыг хэрэглэж буй үед өвчтөнүүд өөрөө өөртөө тарьж болохуйц эпинефриныг биедээ авч явах боломжтой гэж үздэг ба зайлшгүй тохиолдолд хэрэглэж болно.

Эсрэг заалт – SLIT-шахмалыг хүнд, тогтворгүй, хяналтанд ордоггүй хэлбэрийн багтраатай үед хэрэглэхийг хориглодог. Эсрэгээрээ хөнгөнөөс дунд зэргийн идэвхжилтэй багтраа нь эсрэг заалт болдоггүй. Мөн эозинофилийн эзофагиттай, SLIT эмчилгээний дараа хэсгийн болон системийн янз бүрийн хариу урвал илрэсэн, найрлага дахь бусад бүтээгдэхүүнээс өндөр мэдрэшилтэй тохиолдолд хэрэглэхийг хориглоно.

Заалт

Зүлэг өвсниий хэлэн дор уусдаг шахмал  (Oralair)  – Зүлэг өвс-хамааралт харшлын риниттэй 5-65 насны хүмүүст зориулсан хэлэн дор уусдаг шахмал юм. Энэ нь 5 төрлийн үет ургамлын аль нэг (дурваалиг, ерхөг согоовор, улалж, биелэг, зүлэг өвсний холимог) нь арьсны хатгах сорил болон цусан дахь өвөрмөц IgE эсрэг биеэр баталгаажсан тохиолдолд хэрэглэнэ.

Шахмалаа хэлэн дороо бүрэн уусгана. Шахмал ууссанаас хойш 40 минутын дотор хоол идэж, шингэн уухыг хориглоно. Хамгийн эхний тунг эмчийн хяналтанд ууж, 30 минутын дотор харшлын ямар нэг шинж илрэх эсэхийг хянана. Дараагийн тунгуудыг өдөрт нэг удаа өвчтөн өөрөө уун, эмийн хяналтаа хийнэ. Хамгийн нийтлэг илэрдэг гаж нөлөөнд ам орчим загатнах, хоолой ирвэгнэх, ам орчим хавдах зэрэг шинжүүд багтна.

Шарилжны хэлэн дор уусдаг шахмал (Ragwitek) – Шарилж хамааралт харшлын риниттэй 18-65 насны хүмүүст зориулсан хэлэн дор уусдаг шахмал юм. Харшил төрүүлэгч нь арьсны хатгах сорил болон цусан дахь өвөрмөц IgE эсрэг биеэр баталгаажсан тохиолдолд хэрэглэнэ. Шахмалын ууж хэрэглэх заавар нь зүлэг өвснийхтэй ижил. Шахмалыг эмчилгээ эхлэхээс хамгийн багадаа 3 сарын өмнө ууж эхэлдэг. 

Хүнд хэлбэрийн тогтворгүй багтраа, ямар нэгэн харшлын хүнд хариу урвал илэрч байсан, SLIT эмчилгээ хийсний дараагаар ямар нэгэн хүчтэй хариу урвал илэрч байгаа, эозинофилийн эзофагиттай, шахмалын идэвхгүй нэгдэлд харшилтай (желатин, маннитол) тохиолдолд хэрэглэхийг хориглоно. Хоолой ирвэгнэх, ам болон чих орчмоор загатнах, амны саажилт үүсэх зэрэг гаж нөлөө хамгийн нийтлэг байдлаар илэрдэг.

Хэрэглэх хугацаа – Эмчилгээг ихэвчлэн харшил үүсгэгч улирал эхлэхээс 12-16 долоо хоногийн өмнө эхлүүлж, харшлын улирал хүртэл үргэлжлүүлдэг. Жилийн турш SLIT эмчилгээг тасралтгүй хийх нь өөр нэгэн хувилбар боловч, 12-16 д.х-ын өмнө эхлэх эмчилгээнээс давуу тал ажиглагдаагүй байна.

SLIT эмчилгээний дундаж хугацаа бүрэн тодорхойгүй байгаа хэдий ч дараах судалгаануудаас нь үр дүнгийн мэдээллийг харж болно.

  • Гурван жилийн турш дурваалиг (үет ургамлын нэгэн төрөл) агуулсан SLIT эмчилгээний үед риноконьюктивитын шинжүүд буурсан (33,41 болон 36 хувиар) ба эмчилгээний дараагаар дөрөв болон тав дахь улиралдаа (эмчилгээгүй үед) эмнэлзүйн сайжрал үргэлжилсэн хэвээр байсан (27 болон 23 хувиар).
  • Дурваалиг агуулсан SLIT эмчилгээг багтраатай 812 хүүхдэд (5-12 насны) гурван жилийн турш хэрэглэхэд багтрааны шинж тэмдэг болон багтрааны үед хэрэглэдэг эмийн хэрэглээ нь буурсан байна.
  • Олон жил үргэлжилсэн дундаас хүнд зэргийн илрэлтэй харшлын риниттэй хүнд SLIT эмчилгээг хамгийн багадаа гурван жил хийлгэхийг зөвлөж байна.
  • Шарилжны SLIT эмчилгээ – Шаржилны харшилтай 784 насанд хүрсэн, олон үндэстнийг хамруулан хийгдсэн судалгаанд: харшлын улирал эхлэхээс 4 сарын өмнөөс эмчилгээг эхлэн, үргэлжлүүлэн нэг жилийн хугацаанд хэрэглэхэд харшлын ринитийн зовиур 19-27% хүртэл буурсан байна.
  • Шарилжны SLIT эмчилгээний плацебо бүлэгтэй, өөр нэгэн судалгаанд эмчилгээний сайжрал мөн 21-27%  хүртэл буурсан ойролцоо үр дүн гарсан байна. Шахмал эмчилгээний үед хөнгөн хэлбэрийн гаж нөлөө илэрсэн ба системийн хариу урвалын улмаас эпинефрин хэрэглэсэн тохиолдол бүртгэгдээгүй байна.
  • Энэхүү мэдээллийг UpToDate буюу Америкийн эмч, судлаачдын эмхэтгэн нэгтгэсэн эх сурвалжаас хүргэж байгаа ба Монголчууд маань SLIT эмчилгээний нэгэн төрөл болох Казакстан улсаас орж ирдэг “Антиполлин” нэртэй бэлдмэлийг хэдийн хэрэглээд эхэлсэн тул эмчилгээний үндсэн ойлголтыг бусад мэргэжлийн эмч, ард иргэддээ ойлгуулах үүднээс багахан мэдээлээл хүргэлээ. Жич: хэдийгээр нэгэн төрлийн эмчилгээ ч гэсэн тун, найрлаганд орж байгаа ургамлын төрөл зүйл нь ялгаатай тул насны сонголт, эмчилгээний тун ялгаатай байж болдог.

Эх сурвалж: UpToDate: Sublingual immunotherapy for allergic rhinoconjunctivitis, last updated: May 21, 2019

Гэдэсний микробиом гэж юу вэ?

Бактери, вирус, мөөгөнцөр болон бусад бичил биетнүүдийг микроорганизм эсвэл товчоор микробууд гэж нэрлэдэг. Бид бүхний гэдсэн дотор болон арьсанд триллион гаруй  микробууд оршдог бөгөөд ялангуяа бүдүүн гэдсэнд ихэнх хувь нь байрлаж гэдэсний микробиомыг бүрдүүлдэг байна. Хүний гэдэсний микробиомд 1000 гаруй төрлийн бактериуд байдаг бөгөөд эдгээр нь 1-2кг жинтэй буюу ойролцоогоор хүний тархины хэмжээтэй тэнцэхүйц юм. Хамтдаа эдгээр бактериуд нь биеийн нэмэлт эрхтний үүргийг гүйцэтгэж эрүүл мэндэд ихээр нөлөөлдөг.

Шумууланд хазуулах үеийн эмчилгээ, урьдчилан сэргийлэлт

Шумууланд хазуулсны дараа түүний шүлсэнд байдаг уургуудын эсрэг дархлааны хариу урвал өрнөнө. Шумууланд хазуулсан ихэнх хүмүүст дархлааны хариу урвал өрнөдөг ч цөөн тооны хүмүүст эмнэлзүйн ач холбогдол бүхий харшлын урвал өрнөдөг (хэсэг газрын ноцтой хариу урвал).

Чонон хөрвөс – Urticaria

Чонон хөрвөс нь төвдөө цайвар, арьсны гадаргуугаас өргөгдсөн, ихээхэн загатналттай бэлцрүүн тууралтаар илэрдэг (зураг 1) бөгөөд маш нийтлэг тохиолддог эмгэг юм. Хүн амын ойролцоогоор 20%-д амьдралынх нь аль нэг хугацаанд чонон хөрвөст өртсөн байдаг.