Чихрийн шижин өвчин / I хэсэг/

Дотрын өвчин судлал
Namuuntuul Ринченханд Ayush

“Чихрийн шижин” /ЧШ/ өвчин нь хүний биеийн дотоод инсулин дутагдах эсвэл нөлөө нь буурсны улмаас  үүсдэг. Ингэснээр бодисын солилцооны алдагдалд орж, гипергликеми үүсч хожим нь микро (ретинопати, нефропати, нейропати) болон макро судасны (цус харвалт, бөөрний судасны эмгэг, мөчний цус хомсрол, зүрхний эмгэн) аюултай хүндрэлд хүрдэг.  Тиймээс ЧШ өвчнийг судасны өвчин гэсэн үүднээс үзэж цогц арга хэмжээ авч, зүрх судасны эрсдэлт хүчин зүйлсүүдийг харгалзаж байх хэрэгтэй.

symptoms-of-diabetes-mellitus

ЧШ-ийн оношлогоо: ДЭМБ-ийн шалгуур

Гипергликемийн шинжүүд илэрсэн (жнь: полиури, полидипси, шалтгаангүй турах, нүдний хараа бүрэлзэх, бэлэг эрхтний мөөгөнцөр, летарги ) мөн венийн цусанд глюкозын хэмжээ ихэссэн – өлөн үеийн глюкоз ≥7 ммоль/л эсвэл санамсаргүй үеийн глюкоз ≥11.1 ммоль/л эсвэл

  • 2 удаагийн венийн цусанд глюкозын хэмжээ ихэссэн — өлөн ≥7 ммоль/л, санамсаргүй ≥11.1 ммоль/л эсвэл глюкозын ачаалалтай сорилд —2 цагийн дараа ≥11.1 ммоль/л
  • HbA1c ≥48 ммоль/л (6.5%), гэхдээ бага байх нь ЧШ-г үгүйсгэхгүй. Жирэмсэн, хүүхдүүд ЧШ 1 хэлбэрийн үед зайлсхийх.

Венийн судаснаасаа шинжилгээ өгч байгаа үедээ глюкозын хэмжээг ямагт шинжлүүлж, өлөн эсвэл санамсаргүй үеийн гэдгийг тэмдэглэнэ. Англид хийгдсэн эмнэлзүйн туршилт судалгаанаас үзэхэд 40-69 насны шинжилгээнд орж буй хүмүүсийн 5%-д ЧШ өвчин шинээр оношлогдсон байна.

Чихрийн шижин ба дислипидемийн ангилал

ЧШ 1 хэлбэр Ихэвчлэн өсвөр насанд эхлэх боловч хэдэн насанд ч байж болно. Нойр булчирхайн инсулин ялгаруулах эсүүд аутоиммуний шалтгаанаар гэмтсэнээр  инсулины дутагдалд ордог. Эдгээр өвчтнүүдэд инсулин эмчилгээ шаардлагатай ба кетоацидоз, жин алдахдаа амархан байна. Бусад аутоиммуни өвчнүүдтэй хавсарна. (>90% нь HLA DR3, DR4 агуулдаг). 1 өндгөн эсийн ихрүүдийн 30% илэрч байгаа нь орчны нөлөө илүү байгааг заана. 4 ген чухал нөлөөтэйгийн 1 (6q) нь арлын гэмтэлд өртөмтгий байдлыг тодорхойлно. (жнь вирус эсвэл үнээний сүүний эсрэгбиеээр өдөөгдсөн  солбицох урвалын улмаас).

Насанд хүрэгчдийн аутоиммуний далд ЧШ (LADA) нь 1 хэлбэрт багтах ба хожим инсулины дутагдалд аажуу ордог.

ЧШ 2 хэлбэр (хуучнаар инсулины хамааралт бус ЧШ, NIDDM ) орчин үед амьдралын хэв маяг өөрчлөгдсөнөөр, нөгөө талаас оношлогоо сайжирч, насжилт уртассанаас ЧШ 2 хэлбэр олон бүс нутагт эпидемикийн хэмжээнд хүрсэн. Азийн улсуудад ялангуяа эрчүүдэд болон өндөр настнуудын дунд тохиолдол өндөр байна. (18% хүртэл). Ихэнхи нь 40 дээш настай байх, гэвч өсвөр насныханд ЧШ 2 хэлбэр тохиолдох болсон. Шалтгаан: (Инсулины ялгаралтай холбоотойгоор) – инсулины тэвчил. Таргалалт, хөдөлгөөний хомсдол, илчлэг болон архины хэрэглээ ихэссэнээс үүснэ. 1 өндгөн эсийн ихрүүдийн 80% тохиолдсон тул ЧШ 1 хэлбэртэй харьцуулахад удмын нөлөө илүү байна. Глюкозын тэсвэржилт алдагдал эсвэл өлөн үеийн глюкозын өөрчлөлт нь энэ хэлбэрийн суурь болно. Хожуу эхлэлтэй залуу насны чихрийн шижин /MODY/ нь ЧШ 2 хэлбэрийн ховор төрөл ба аутосомын доминант генээр удамшдаг. Удамшлын анамнезтай залуу хүмүүст тохиолддог.

Глюкозын тэсвэржилт алдагдсан (IGT) Өлөн үеийн глюкоз /түргэвчилсэн аргаар/ <7 ммоль/л ба глюкозын ачаалалтай сорилд /OGTT/ 2 цагийн дараа ≥7.8 ммоль/л боловч <11.1 ммоль/л.

Өлөн үеийн глюкозын өөрлчлөлт (IFG) Өлөн үеийн глюкоз ≥6.1 ммоль/л боловч <7ммоль/л (ДЭМБ шалгуур). Глюкозын ачаалалтай сорилд хийж ЧШ-г үгүйсгэх. IGT, IFG нь глюкозын зохицуулгын ялгаатай эмгэгүүдийг заана. (өлөн ба өлөн биш үеийн).

 Зөвхөн IGT өөрчлөлттэй байх нь IFG өөрчлөлтөөс илүү ЧШ-ийн эрсдэлтэй байна. IFG  ба HbA1C хэмжээ хэвийн дээд хязгаарт (37–46 ммоль/л эсвэл 5.5–6.4%) байхад ЧШ-ийн тохиолдол ~25%.

ЧШ-ийн бусад шалтгаануудСтеройдууд; ХДХВ-ийн эсрэг эмүүд; солиорлын эсрэг шинэ эмүүд; тиазидууд.

  • Нойр булчирхайн талаас: нойр булчирхайн үрэвсэл; мэс засал (нойр булчирхайн >90% хэсгийг авахуулсан); гэмтэл; нойр булчирхайн сөнөрөл (гемохроматоз, уйланхайт фиброз); нойр булчирхайн хавдар.
  • Кушингийн өвчин; акромегали; феохромоцитома; гипертиройдизм; жирэмслэлт.
  • Бусад: төрөлхийн липодистрофи; гликоген нөөцлөх эмгэгүүд.

Чихрийн шижин ба жирэмслэлт

  • Нийт жирэмслэлтийн 4%-д ЧШ-ийн хүндрэл тохиолддог: суурь 1 хэлбэр эсвэл 2 хэлбэр (<0.5%),эсвэл жирэмслэлтийн үед шинээр үүссэн (GDM) (>3.5%).
  • Бүх тохиолдолд эх, урагт хоёуланд эрсдэлтэй: зулбалт, дутуу төрөлт, пре-эклампси, төрөлхийн гажиг, макросоми мөн ЧШ хүндэрч ретинопати, нефропати гэх мэт тохиолдоно.
  • Жирэмсний ЧШ-ий эрсдэл: 25-с дээш настай, удамшлын анамнезтай, жин нэмэгдсэн, ХДХВ (+); өмнөх жирэмслэлтийн үед ЧШ-тэй байсан.
  • Жирэмслэхээс өмнө: Зөвлөгөө өгч, эрсдлүүдийг ярилцана. Биеийн жинг хянах/ бууруулах, глюкозын хяналтыг сайжруулах зорилт тавина. Фолийн хүчил 5 мг/дл-г 12 долоо хоног хүртэл ууна.
  • Хэрэв эрсдэлт хүчин зүйлстэй бол жирэмсний чихрийн шижинг илрүүлэх зорилгоор глюкозын ачаалалтай сорил хийх (хэрэв өмнө жирэмсний ЧШ-тэй байсан бол 16–18 долоо хоногтойд).
  • Метформиноос бусад глюкоз бууруулах эмийг зогсоох хэрэгтэй. ЧШ 2 хэлбэр ба жирэмсний ЧШ-ий үед метформин туслах эм эсвэл 2 дахь сонголтын эм болно.
  • Төрснөөс 6 долоо хоногийн дараа түргэвчилсэн аргаар глюкозын хэмжээг тодорхойлох. Хэрэв сөрөг байвал цаашид ЧШ үүсэх эрслдэлт 50% байна.

Чихрийн шижингийн 1 ба 2 хэлбэр 

ЧШ  1, 2 хэлбэрийн ялгахад ховор тохиолдолд л хүндрэлтэй байдаг. ЧШ 1 хэлбэрийн үед хоолны дэглэм, эм хэрэглэсэн ч жин буурч, гиперкликеми тогтвортой илэрдэг. Эсрэгбиеүүдийн нөлөө: арлын эсийн эсрэгбие (ICA) ба глутамат декарбоксилазын эсрэг эсрэгбие (GAD); дипстикээр кетонури.

husnegt 11

Настай хүмүүст ЧШ шинээр оношлогдох бүрт ЧШ 2-р хэлбэр байдаггүй : Хэрэв кетозтой ± глюкоз бууруулах эмэнд үр дүн муутай бол (өвчтөн туранхай эсвэл аутоиммуни өвчний гэр бүлийн эсвэл өөрийн өгүүлэмжтэй бол),  насанд хүрэгчдийн далд хэлбэрийн аутоиммуни ЧШ-г (LADA) бодох хэрэгтэй ба арлын эсийн эсрэг биеийг хэмжих хэрэгтэй. (ICA)

Бодисын солилцооны хамшинж ба инсулины дөжрөл

Бодисын солилцооны хамшинж (X хамшинж):  

  • төвийн таргалалтай (BMI >30, эсвэл ↑ бүсэлхийн тойрог)
  • эдгээрээс 2 нь илэрсэн: АД≥130/85, триглицерид ≥1.7 ммоль/Л, HDL≤1.03♂/1.29♀ ммоль/Л, өлөн үеийн глюкоз ≥5.6 ммоль/Л эсвэл ЧШ-тэй.

Өвчний шалтгааны 20%-д биеийн жин, удамшил, инсулины дөжрөл чухал нөлөөтэй.

 Гарч болох үр дагавар:

Судасны хүндрэл (зүрхний шигдээс)— гэхдээ тухайн хүний эрсдэлт хүчин зүйлсийг нэмэгдүүлэхгүй байж болно. ЧШ, мэдрэлийн сөнөрөл,  микроальбуминури; цөсний чулуу; хавдар (жнь: нойр булчирхай); үргүйдлийн асуудалтай.

Эмчилгээ: Дасгал хөдөлгөөн; биеийн жин↓ ±Газар дундын тэнгисийн (?кетогеник) хоолны дэглэм, АД бууруулах эм, глюкоз бууруулах эм (метформин±глитазон), статинууд хэрэглэнэ. Эдгээр эмүүд маш олон давуу талтайг тайлбарлана.

Инсулины дөжрөл:

  • Эрсдэлт хүчин зүйлс: бодисын солилцооны хамшинж, таргалалт, Ази; Сүрьеэгийн эмнүүд; SSRIS; жирэмслэлт; акромегали; Кушингийн хамшинж; бөөрний дутагдал; уйланхайт фиброз; олон уйланхайжилттай өндгөвч; Вернерийн хамшинж.
  • Шалтгаан: Таргалалт: Эфиржээгүй өөхний хүчлүүдийн ялгарал ихэссэнээр инсулины үйлдэлд рецепторын дараах гажиг үүсгэдэг. Удамзүй: инсулины рецепторыг кодлодог генд мутаци үүсэх.

                         2222

Чихрийн шижингийн эмчилгээ

Судасны бүх эрсдлүүдийг тодорхойлох. Зөвхөн нормогликемид оруулахыг зорих нь аюултай. Жишээ нь: био-психо-нийгмийн эрүүл мэндийн шалтгаантай бол тамхинаас гаргах. Эмч, сувилагч, хоол зүйч, судлаач өвчтөн гэх мэт олон талын мэргэжлийн баг системтэй боловсрол олгож, урам зориг өгөх хэрэгтэй. Эмнэлзүйн түүвэр туршилт судалгаанаас үзэхэд судлаач өвчтнүүд (fellow patient) глюкозын 3 сарын дундажийг бууруулахад чухал үр нөлөөтэй байжээ.

Ерөнхий : Системтэй боловсрол олгох хөтөлбөр – амьдралын хэв маягийн зөвлөгөө санал болгох (үүнд: тамхинаас гаргах), статиныг эхлэх ба АД-г хянаж, хөлийн арчилгаа хийнэ. Жирэмсний (мөн өмнө) хяналтыг олон талын нарийн мэргэжилтнүүдийн тусламжтай хийнэ. Гипогликемид орох эрсдэлтэй тул машин барихгүй байна. Глюкозын 3 сарын дунджийн /HbA1c/ зорилтот түвшинд хүрэхдээ бэлтгэх (жнь 6.5%)- каппилярын глюкозын анализ, дасгал хөдөлгөөн, хоолны дэглэм: —ханасан өөх тос↓, сахар↓, цардуул-нүүрс ус↑, дунд зэргийн уураг. Зөвхөн диабеттай өвчтнүүдэд зориулсан хоол шаардлагагүй. Зарим өвчтнүүдэд ЧШ-г эмчлэхийн тулд таргалалтыг эмчлэх мэс засал хийдэг.

Qué Es La Diabetes Mellitus 3

ЧШ 1 хэлбэр: Инсулин.

ЧШ 2 хэлбэр: •Метформин (бигуанид)-г эхлэнэ. инсулинд мэдрэг байдлыг нэмэгдүүлж, биеийн жин бууруулахад тусална.

Гаж нөлөө: дотор муухайрах, суулгах, хэвлийгээр өвдөх, харин гипогликемид оруулдаггүй. eGFR ≤ 36мл/мин бол зайлсхийх  ( лактик ацидоз).

Тун: 500мг хоолны дараа өдөрт 2 удаа.  Хэрэв: эдийн гипокси (жнь: зүрхний шигдээс, үжил) илэрвэл  мөн өмнө ерөнхий унтуулга эсвэл иод агуулсан тодосгогч бодис хэрэглэхийн өмнө өглөө зогсоох; (бөөрний үйл ажиллагаа хэвийн болсон үед үргэлжлүүлэх). Хэрэв 16 долоо хоногийн дараа HbA1c 53ммоль/л бол дараахыг нэмнэ:

  • Сульфонилуреа: инсулины ялгарлыг↑; жнь: гликлазид 40 мг/өдөрт. Гаж нөлөө: гипогликеми (глюкозыг хянах); биеийн жинг ↑, хэрэв BMI ≥35 эсвэл гипогликемитэй бол глиптинийг сонгоно. 6 сар хэрэглэхэд, HbA1c 57ммоль/л бол:
  • Инсулин шаардлагатай, жнь: изофан инсулин өдөрт 2 удаа эсвэл удаан үйлчилгээтэй аналог, эсвэл
  • Глитазон нь инсулинд мэдрэг байдлыг нэмэгдүүлнэ; гаж нөлөө: гипогликеми, эмгэг хугарал, шингэн баригдах, элэгний үйл ажиллагааны үзүүлэлтүүд өснө. (1 жилийн турш элэгний үйл ажиллагааны шинжилгээг 8 долоо хоног тутам өгөх, хэрэв ALT хэмжээ 3 ихэсвэл эмийг зогсоох).

Эсрэг заалт: өмнө нь эсвэл одоо зүрхний зогсонгшишилт дутагдалтай; яс сийрэгжилт; биеийн жинг хянах ба хэрэв нэмэгдвэл эсвэл хавагнавал эмийг зогсоох. Жишээ нь: пиоглитазон: 15–45мг/24цаг. Энэ нь метформин эсвэл сульфонилуреаг орлоно. Ховор тохиолдолд инсулины хамт хэрэглэнэ. Бусад:

  • Сульфонилуреагийн рецептортой холбогдогч (натеглинид): Бетта эсийн инсулин ялгаруулалтыг нэмэгдүүлнэ. 60мг-р амаар хоолноос 30 минутын өмнө, жнь хоногт 3 удаа хэрэглэх ба шаардлагатай үед тунг нэмнэ. Сонголтын эм: репаглинид. Эдгээр нь хоолны дараах гипергликемид нөлөөлдөг (хагас задралын хугацаа богино—метформин өлөн үеийн глюкозод голчлон нөлөөлнө). Глюкозын хяналт муутай, тогтмол бус хооллолтой хүмүүст үр нөлөөтэй.
  • Глюкагон төс пептидийн (GLP) аналог: Инкретинүүд бол инсулины ялгаралтыг нэмэгдүүлэх үйлдэлтэй ходоодны пептидүүд юм. 2 эмийн бүлэгтэй:

GLP-1 аналогууд—эксенатид 5μg-ыг арьсан дор хоолноос 15 минутын өмнө хэрэглэнэ. (>6 цагийн зайтай; хэрэв eGFR <30 бол зайлсхийх; >4 долоо хоногийн дараа 10μg хоногт 2 удаа).

DPP-4 ингибиторууд (дипептидил пептидаз- 4  нь GLP-1- г задалдаг, ситаглиптин, вилаглиптин). Инсулины оронд хэрэглэнэ (хэрэв eGFR >50), жнь хэрэв таргалалттай (хоолны дуршил бууруулна)

  • αГлюкозидазын ингибиторууд (aкарбоз) Цардуулаас глюкоз задарч үүсэлтийг бууруулна (эмтэй хавсарвал, үр дүн багатай), хоолоо идэж эхлэх үедээ 50mg зажилна. Өдөрт 1 ширхэгээр эхэлж, 200мг/8цаг хүртэл нэмэгдүүлэж болно. Гаж нөлөө: ходоодонд хий хуримтлагдах (бага тунгаар хэрэглэхэд ховор), гэдэс цардайх/өвдөх, суулгалт.

Таргалалттай, 2 хэлбэрийн ЧШ –тэй өвчтнүүдийн хоолны дэглэм

Хоол хүнсний нүүрс ус хоолны дараах глюкозын хэмжээг тодорхойлох үндсэн хүчин зүйл ба нүүрс ус багатай хоол глюкозын хяналтыг сайжруулдгийг бид мэднэ.

  • Нүүрс ус багатай, кетогеник хоолны дэглэм (LCKD) – хоногийн нүүр ус < 20гр
  • Гликемийн индекс, илчлэг багатай хоолны дэглэм (LGID)- жнь биеийн жинг бууруулахын тулд 500kcal/хоногт байх.

Нэгэн түүвэр судалгааг аар LCKD ба LGID-г 24 долоо хоногийн турш харьцуулахад LCKD нь HbA1с  (15 ммоль/л→5ммоль/л), биеийн жин ( 11кг→ 7кг), HDL-д ихээхэн нөлөөлсөн байна. LCKD-ийн 95%-д, LGID-ийн 62%-д ЧШ-ийн эмийн тун буурсан эсвэл хасагдсан байна.

Инсулиныг хэрэглэх

Хяналтыг сайжруулахын тулд өвчтөнд боловсрол олгохдоо дасгал хөдөлгөөн, түргэвчилсэн аргаар глюкозыг хэмжих, илчлэгийн хэрэгцээний талаар зөвлөнө.

  • Утсаар зөвлөгөө өгөх (мэргэшсэн сувилагч 7/24)
  • Зорилтот түвшин хүртэл тунг титрлэх—жнь 2–4U-ээр
  • Хоолны дэглэмийг ухаалгаар өөрчилж болох ба согтууруулах ундаанаас зайлсхийх (гипогликемид оруулах аюултай)
  • Хамтрагч нь гипогликемид оруулахаас сэргийлэх: Чихэртэй ундаа; комын үед GlucoGel зэргийг амаар уулгана (аспирацийн эрсдэлгүй үед).

Хоолны өмнө түргэвчилсэн аргаар глюкозыг хэмжихэд урт хугацааны үйлдэлтэй инсулины нөлөөг илтгэнэ. Харин хоолны дараа богино хугацааны үйлдэлтэй инсулины нөлөөг харуулна.

Арьсан доорхи инсулинууд нь богино, дунд, урт хугацааны үйлчилгээтэй ба хүч:100U/мл.

  1. Маш богино хугацаатай (Huгmalog; Novorapid); хоолны яг өмнө эсвэл яг дараа тарих —ба идсэн зүйлтэй пропорцналь хэмжээтэй байна.
  2. Изофан инсулин (дээд хугацаа 4–12 цаг)
  3. Холимог инсулин- 30% нь богино (жнь NovoMix 30), 70% удаан хугацааны инсулин агуулсан.
  4. Удаан үйлчилгээтэй рекомбинант хүний инсулины аналогуудыг (инсулин гларжин, жнь 0.4U/ кг/хоногт) ЧШ 1 эсвэл 2 хэлбэрийн үед унтахын өмнө хэрэглэнэ. Огцом дээд хугацаа байхгүй тул шөнийн гипогликемийн үед тустай. Жирэмслэх төлөвлөгөөтэй бол болгоомжтой хэрэглэнэ. рН хүчиллэг үед уусамтгай байх боловч арьсан доорх эдэд тунадасжин удаан ялгардаг. Инсулин детемир (жнь 0.5U/кг/хоногт) нь ижил бөгөөд илүүдэл жинтэй ЧШ 2 хэлбэрийн үед инсулины эрчимт дэглэмд чухал нөлөөтэй.

Инсулины түгээмэл дэглэмүүд

 Амьдралын хэв маяг зэрэгт тулгуурлан дэглэмийг төлөвлөнө. 1 удаагийн үзгэн тариур (FlexPenR, SoloStarR): Тунг хуваарилна; зүүг арьстай 90° үүсгэн тарина. Тарилгын талбайг байнга өөрчилнө(гуяны гадна хэсэг/хэвлий); зүүг өдөр бүр солино.

insulin_injection_sites-17484

  • Хоногт 2 удаа буюу 2 үет дэглэм: үзгэн тариураар хоногт 2 удаа тарина (жнь NovoMix 30) ЧШ 2 хэлбэрийн үед эсвэл тогтмол амьдралын хэвшилтэй ЧШ 1 хэлбэрийн үед үр дүнтэй.
  • Хоногт 4 удаа дэглэм: хоолны өмнө маш богино хугацаатай инсулин + унтахын өмнө урт хугацааны инсулины аналог. ЧШ 1 хэлбэрийн, амьдралын хэвшилтэй тогтмол бус үед үр дүнтэй.
  • Хоногт 1 удаа унтахын өмнө урт хугацааны инсулин: 2 хэлбэрийн ЧШ-н үед сахар бууруулах эмээс инсулинд шилжиж байгаа үед хэрэглэнэ. Тунг насанд хүрэгчдэд ≥1U/24цаг байхаар BMI-н нэгж бүрт тооцно. Нарийн хяналт шаардлагатай, өвчтөн өдөрт 2 удаа дэглэмд орох боломжгүй үед метформинийг үргэлжлүүлэх.(± пиоглитазон)

article-2545180-1AEC5FE200000578-824_634x333

Өвчин эмгэгийн үе дэх арьсан доорхи инсулины тун 

  • Өвчин эмгэгийн үед хоолны хэрэглээ буурдаг ч инсулины хэрэгцээ нэмэгддэг.
  • Илчлэгийг хэрэгцээг тогтворжуулах, жнь сүү уух.
  • Глюкозыг хоногт ≥ 4 удаа хянах ба кетонури байгаа эсэхийг шалгана. Хэрэв глюкозын хэмжээ ихэсвэл инсулины тунг нэмнэ. Шаардлагатай үед нарийн мэргэжлийн эмчид үзүүлж, зөвлөгөө авна. (ялангуяа глюкозын хэмжээ өссөн эсвэл кетонури илэрвэл). 1 боломжит сонголт бол түргэвчилсэн аргаар цусны глюкозыг тодорхойлсны дараа маш богино хугацаатай инсулиныг 2 цагт тарина. (жнь 6–8U)
  • Бөөлжиж байгаа, шингэн алдалдтай, кетоз бүхий, хүүхэд, жирэмсэн үед бол.

Үргэлжлэл бий.

Эх үүсвэр: Oxford Handbook of Clinical Medicine 9th edition