Мэс засал

Бамбай булчирхайн зангилаа

40 настай эмэгтэйд урьдчилан сэргийлэх үзлэгээр бамбай булчирхайн баруун дэлбэнд тэмтрэлтээр 2:2см орчим хэмжээтэй зангилаа байгааг илрүүлсэн. Тэрээр хүүхэд байхдаа цацраг туяанд өртөж байгаагүй.Мөн гэр бүлд бамбайн эмгэгээр өвдөж байсан хүн байхгүй.Тухайн хүнд уур уцаартай болох, айх ,цочих, жин буурах, зүрх дэлсэх, хүзүүний орчим эвгүй оргих зэрэг зовиур илэрдэггүй гэнэ. Хэт авиан шинжилгээгээр бамбай булчирхайн баруун дэлбэнд  2:2:2.5 см-ийн (эзэлхүүн, 5.23 см3)зангилаатай бөгөөд бамбайн эход хавдар сэжиглэх шинж илрээгүй. Хүзүү орчмын тунгалагийн зангилаа хэвийн байв.

Энэ хүнд ямар арга хэмжээ авч хэрэгжүүлэх вэ?

Бамбайн зангилаа гэдэг нь бамбай булчирхайн хэвийн бус ургалт бүхий эсүүдийн бөөгнөрөлийг хэлнэ.

Нийт хүн амын ойролцоогоор 4-7%д тэмтрэлтээр бамбайн зангилаа илрэх бөгөөд түүний 8-16% нь л бамбайн хавдартай холбоотой байдаг. Бамбайн хэт авиан шинжилгээ нь тэмтрэлтээр илрүүлэх аргаас илүү мэдрэг бөгөөд бамбайн эмгэгийн ямар ч зовиургүй хүн амын 19-67%д бамбайн зангилаа илрүүлдэг байна.Нэгэн судалгаанд ямар нэгэн зовиургүй 100 хүнийг бамбайн хэт авиан шинжилгээнд хамруулахад 67 хүнд зангилаа илэрснээс 22 нь ганц зангилаатай, 45 нь олон зангилаатай байсан байна.

Нүдэнд харагдах бамбайн зангилааг бамбайн болон бамбайн бус бусад эмгэгүүдээс ялган оношлох шаардлагтай болдог. Цочмогдуу тиреодит болон архаг лимфоцитын тиреодитын төгсгөл бамбайн зангилаатай төстэй харагддаг. Мөн ховор тохиолдолд гемохроматоз зэрэг шүүдэсжилт эмгэг, хавдрын үсэрхийлэл,паратиреод цист, лифома эсвэл параганглиома зэрэг нь бамбайн зангилаа төст харагдаж болно.

Ерөнхийдөө нас ахих тусам бамбайн зангилаатай байх магадлал нэмэгддэг. Бамбайн зангилаа нь ихэнх тохиолдолд өөрчлөгдөн хувьсах шинжтэй байдаг ч хоргүй зангилааны хэмжээ харьцангуй тогтвортой байдаг. Хатгалт хийж биопсийн шинжилгээгээр хоргүй гэдэг нь тодорхойлогдсон бамбайн зангилаа бүхий 992 хүн хамруулсан проспектив,олон төвт судалгааг 5н жил дагаж судлахад нийт судалгаанд хамрагдагсдын 15% д зангилааны хэмжээ томорсон бол 19%д нь зангилааны хэмжээ багассан байна. Анхдагч зангилааны 0,3% д бамбайн хавдар тодорхойлогдсон бөгөөд үүний зөвхөн талаас бага хувьд хэмжээ нь томорсон байна.

Эмнэлзүй:

Толгой  болон хүзүү рентген цацрагийн нөлөөнд орж байсан эсэх болон гэр бүлийн хэн нэгэнд бамбай булчирхайн хавдар оношлошдож байсан зэргийг асуумжаар тодруулах. Бамбайн зангилааны хурдан томрох нь бамбайн хавдар байж болохыг илтгэх боловч зарим тохиолдолд бамбайн зангилаа болон уйланхайд цус харвалт үүссэнтэй холбоотой байж болно.

Бамбайн зангилаа томорч төвөнхийн буцах мэдрэлийг цочроосноор хоолой сөөх шинж илрэх нь олонтоо тохиолдоно. Залгих үйлийн алдагдал  болон хүзүүний урд хэсгээр эвгүй оргих зэрэг нь ихэвчлэн хортой зангилааны илрэл байх боловч зарим тохиолдолд хоргүй анхдагч зангилааны үед ч илэрч болно.

Бамбай, хөх, бүдүүн гэдэсний хавдарын гэр бүлийн болон өөрийн өвчний түүх Cowden’s syndrome, арьс , салст, хэлний жижиг зангилаа болон том тархитай байх  зэрэг нь бамбайн зангилаа өвчнийг сэжиглэх магадлалыг улам нэмэгдүүлж өгнө. Ховор тохиолдолд бамбайн зангилаа нь гэр бүлийн аденоматозт полипоз, Werner’s syndrome, Carney complex type 1, болон Gardner’s syndrome зэрэг тархилагийн бус удамшлын бамбайн хавдрын хам шинжүүдийн аль нэг байдлаар илэрдэг. Гэр бүлийн гишүүдийн хамгийн багадаа нэгээс дээш хүн хөхлөгт бамбайн хавдрын өгүүлэмжтэй бол бамбайн зангилаа нь хортой байх эрсдэл нэмэгддэг.

Биеийн үзлэгээр гол нь хүзүүний хэсэг болон бамбай булчирхай , дээр нь нэмээд эгэмний дээд болон эрүүний ойролцоох тунгалагийн зангилааг сайтар шалгах шаардлагтай. Тэмтрэлтээр зангилаа нь хатуу, хөдөлгөөнгүй байдаг бөгөөд хавдар төст үед илүү зөөлөн , хөдөлгөөнтэй байдаг. Том хэмжээтэй , хүзүүний нэг талын бамбайн зангилаа нь бамбайн хавдарын хэсэг газрын үсэрхийлэл байх боломжтой.

Оношилгоо:

Лабораторийн шинжилгээ:

Сийвэнгийн тиреотропины түвшин нь бамбайн зангилаатай хүний хэвийн байгааг хэмжих чухал үзүүлэлт болно. Энэ нь бага болон хэмжигдэхгүй түвшинд байгаа нь бамбайн зангилааны үйл ажиллагаа идэвхитэй байгааг харуулна. Намжмал үедээ байгаа өвчтөнд бамбайн пероксидаз эсвэл тиреоглобулиний эсрэг бие зэрэг энгийн үзүүлэлтүүд тодорхойлогддоггүй. Сийвэнгийн тиреоглобулинийг бамбайн зангилааг үнэлэхэд ашигладаггүй. Сийвэнгийн кальцитонинийг тогтмол хэмжих нь тархилаг бамбайн хавдарыг эрт илрүүлэх ач холбогдолтой боловч Америкийн Бамбайн нийгэмлэгээс гаргасан удирдамжинд зөвлөөгүй байдаг.

Хүснэгт 3. Бамбай булчирхайн оношилгооны алгоритм

Дүрс оношлогоо:

Бүх өвчтөн бамбайн эход харуулж зангилааны тоо , хэмжээ, эхо бүтэц зэргийг тодруулах шаардлагтайгаас гадна хүзүүний тунгалагийн зангилаанд үнэлгээ өгөх шаардлагтай.

Мөн MRI болон КТ-г хийж болох боловч бамбай булчирхайн хавдар илэрхий байгаа үед ойр ойрхон хийгээд байх шаардлаггүй.

Радиоизотоп (иод-123 болон техници-99м )шинжилгээг зөвхөн тиреотропиний түвшин багассан үед бие даасан үйл ажиллагааны идэвхижил байгаа эсэхийг нотлох зорилгоор хийнэ.

Бамбайн нарийн зүүний хатгалтын шинжилгээ :

Эхо хяналтын доор нарийн зүүний хатгалт хийх нь илүү үр дүнтэй. Ихэвчлэн 2-5 номерийн зүүг хэрэглэхийг зөвлөдөг. Богино хугацаанд эс судлалын  дүгнэлт өгөхөөс гадна өвөрмөц болон мэдрэг чанар өндөртэй

2015 оны АТА ( American Thyroid Association)-н удирдамжинд зааснаар хатгалт хийх заалт

  • -Бамбайн эход өндөр болон дунд зэргийн хавдрын сэжиг бүхий 1см хүртэлх хэмжээтэй зангилаа
  • -Бамбайн эход бага зэргийн хавдрын сэжиг бүхий 1,5см хүртэлх хэмжээтэй зангилаа
  • -Бамбайн эход маш бага хавдрын сэжиг бүхий 2см  хэмжээтэй зангилаа
  • -Хавдрын сэжиг бүхий хүзүүний тунгалагийн зангилаанд
  • -Зарим тохиолдолд олон зангилаатай бөгөөд зангилаа нь 1см-с том , хавдрын эрсдлийг нэмэгдүүлэх хүчин зүйлс хавсарсан үед

•Нарийн зүүний хатгалтын цитологи үр дүнг Бетесда ангилалын систем (Bethesda classification system)ээр үнэлдэг.

Хэрэв эсийн шинжилгээний хариу онош тавих боломжгүй гарсан тохиолдолд 1-2 сарын дараа давтан нарийн зүүний хатгалт хийж бусад бамбайн эмгэгүүдээс ялган оношлогоог хийх шаардлагтай. 

Цитологи шинжилгээний дүгнэлт хоргүй үед хяналтанд байлгах бөгөөд зангилааны хэмжээ болон хүзүүний тунгалагийн зангилаа томрох зэрэг хавдар сэжиглэх шинж тэмдэг илрээгүй тохиолдолд давтан нарийн зүүний хатгалт хийхийг зөвлөхгүй. (хуурамч сөрөг байх нь нийт тохиолдлын 5-10%,  3см хүртэлх 4,8%, 3см-с том 11,7%)

Хортой байх сэжигтэй гэсэн цитологи шинжилгээний хариу гарсан тохиолдолд 53-97%  хортой хавдар батлагддаг

Хортой гэсэн хариу гарсан үед 94-100% хорт хавдар байх бөгөөд ихэвчлэн хөхлөгт өмөн (75-80%) байдаг.

Нарийн зүүний хатгалтын молекул шинжилгээ:

•Нарийн зүүний хатгалтын Бетесда ангилалын системээр  Ач холбогдол нь тодорхой бус хэв шинжгүйдэл болон ач холбогдол нь тодорхой бус цэврүүт өөрчлөлт , Цэврүүт неоплазм болон цэврүүт неоплазм байх сэжигтэй гэсэн цитологи өөрчлөттэй үед хийгдэнэ.

1см болон түүнээс том диаметр бүхий зангилаанаас нарийн зүүний хатгалтаар авсан эдийн ген экспресс шинжилгээний  мэдээллээс харахад энэхүү шинжилгээний мэдрэг чанар нь 94-95%, өвөрмөц чанар нь 37-38% байна.

Бамбайн  хавдар хамааралт өвөрмөц генетик өөрчлөлтүүдийг илрүүлдэг. –BRAF ,RAS мутаци, RET/PTC транслокаци болон TERT промотор мутаци зэрэг нь хөхлөгт хавдартай хамааралтай –RAS болон PIK3A мутаци,PAX8–PPARγ транслокаци зэрэг нь цэврүүт хавдартай хамааралтай байна.

Менежмент: (Хүснэгт 3)

Тотал тиреодэктоми дараах тохиолдолд ихэвчлэн зөвлөдөг.

  • Нарийн зүүний хатгалтаар хортой болон хортой байж болзошгүй гэсэн дүгнэлт бүхий 2 талын зангилаа
  • -Хүзүү болон толгой рентген туяанд өртөж байсан, гэр бүлийн хэн нэгэн бамбайн хавдрын өгүүлэмжтэй 4см болон түүнээс том диаметр бүхий зангилаа
  • -Дээрх шалгууруудыг хангаагүй боловч эмнэлзүйн хүнд илрэл бүхий амьсгал,зүрх судасны өвчнүүд болон бусад хавсарсан хүндрэл бүхий өвчтнүүдэд (аль болох нэг удаагийн төгс мэс засал хийх)
  • Өвөрмөц онкоген өөрчлөлт бүхий зангилаа (BRAF ,RAS мутаци )

Тиреодэктомийн дараах эрсдэл

-Гипокальцеми (0.2-1.9%)

-Төвөнхийн буцах мэдрэлийн гэмтэл (0.4%)

Дүгнэлт, зөвлөгөө :

•Бамбайн булчирхайн зангилаа элбэг тохиолдох бөгөөд дийлэнх хувь (90%) нь хоргүй байдаг.

-Ихэвчлэн урьдчилан сэргийлэх үзлэг болон санамсаргүй тохиолдлоор оношлогдох бөгөөд илрэх зовиур багатай.

•Нэн түрүүн асуумж болон бодит үзлэг хийхээс гадна тиреотропиний тодорхойлох шинжилгээнд хамруулж ,бамбайн эхо шинжилгээ хийх шаардлагтай.

•Бамбайн эход гарах хавдрын өвөрмөц шинжүүд  болон эхо хяналтын доор хийгдэх нарийн зүүний хатгалтын шинжилгээний дүгнэлт зангилааны хортой эсэхийг мэдэхэд ихээхэн тустай.

Нарийн зүүний хатгалтын цитологи үр дүнг Бетесда ангилалын систем (Bethesda classification system)ээр үнэлдэг

•Ач холбогдол нь тодорхойгүй хэв шинжгүйдэл болон цэврүүт гэмтэл гэж ангилагдсан зангилааны хорт хавдрын эрсдэл 14%, цэврүүт неоплазм болон цэврүүт неоплазм байж болзошгүй гэж ангилагдсан бол хавдрын эрсдэл 25% байдаг.

Эдгээр ангилал бүхий зангилааны эдэд молекул анализийн шинжилгээ хийх шаардлагтай.

•Нарийн зүүний хатгалтаар хоргүй гэж ангилагдсан ,эмнэлзүйн болон дүрс оношлогооны хавдар сэжиглэх шинж илрээгүй зангилаа бүхий өвчтнийг хяналтанд байлгаж 1-2 жил тутам эход харж байх

•Нарийн зүүний хатгалтаар хортой болон хортой байж болзошгүй гэж ангилагдсан өвчтөнд бамбай булчирхайг бүхэлд нь болон хэсэгчлэн авах мэс засал хийх шаардлагтайг сануулах


Эх сурвалж:


  1. Burman.K.D and Wartofsky .L.[ N. England J Med 2015; 373:2347-2356

Валентино хам шинж

18 настай эмэгтэй нэг өдрийн турш хэвлийн баруун доод хэсэгт өвдсөн өгүүлэмжтэй.  3 цагийн өмнөөс өвдөлт улам ихсэж , байнгын болсон. Өвдөлт нь маш хурц , 10/10 баллын хүчтэй, маш их хөлөрсөн, дотор муухайрч огиулна гэсэн зовиуртай. Ибупрофен 1 ширхэгийг уусан бөгөөд тухайн үедээ өвдөлт бага зэрэг намдсан. Дизури , сарын тэмдэгийн алдагдал, идэвхитэй бэлгийн амьдрал  асуумжаар үгүйсгэгдсэн.

Бүдүүн гэдэсний цүлхэн, түүний үрэвсэл ( Дивертикулит )

Урьд өвчний өгүүлэмжгүй 45 настай эрэгтэй, 36 цагийн өмнөөс хэвлийн зүүн доод хэсгээр маш их өвдөх болсон хэмээн яаралтай тусламжийн тасагт ирэв. Өмнө энэ хэсэгт эвгүй оргидог байсан ч эмчилгээ хийлгэж байгаагүй. Тэрээр идэж, уухтай холбоотой дотор муухайрах, хоолонд дургүй болох, бөөлжих зовиуртай гэнэ. Бодит үзлэгт биеийн халуун 38,50С, зүрхний цохилт минутанд 110 удаа. Хэвлийн тэмтрэлтээр хэвлийн зүүн талд хөндүүрлэх ч гялтан цочролын шинж илрэхгүй. Энэ тохиолдолд ямар арга хэмжээ авах вэ?

Үүдэн венийн хий

72 настай эрэгтэй, сүүлийн 11 цагийн турш хүйс орчмоор өвдөнө, унгахгүй гэсэн өгүүлэмжтэй ЯТТ-т хандав.

Захын артерийн өвчин

61 настай эмэгтэй, 3 жилийн өмнөөс биеийн ачааллын үед баруун гуяаар зовиурлах болсон гэнэ. Саяхнаас гуянаас гадна шилбээр илэрч эхлэсэн. 50 метр хүрэхгүй газар яваад хөлийн өвдөлтийн улмаас амарна. Тэрээр 55 насандаа зүрхний шигдээсийн дараах титэм судасны бипасс мэс засал хийлгэсэн, гиперлипидемитэй тул хоногт 40 мг аторвастатин хэрэглэдэг. Жилд 50 хайрцаг тамхи татдаг, сүүлийн үед өдөрт 8 ширхгийг татаж байгаа гэнэ.