Хүзүүний мэдрэлийн сүлжээнд хориг хийх

Хүүхэд судлал
Мягмарсүрэн Namuun bolor-erdene

Хүзүү орчмын мэс ажилбарын үед захын мэдрэлийн хоригийг  хүзүүний өнгөц ба гүний мэдрэлийн  сүлжээнд хийнэ. Эдгээр хоригийг мэс засал хийхэд (жишээ нь: гүрээний төгслөглийн артерийг тайрах /carotid endarterectomy/) мөн мэс заслын дараа мэдээгүйжүүлж өвдөлт намдаах (жишээ нь: бамбай булчирхайн мэс засал) зорилгоор хийж болно. Хүзүүний өнгөц мэдрэлийн сүлжээнд хориг хийх нь ажилбарын дараах хүндрэл үүсэх эрсдэл бага байхаас гадна ерөнхий мэдээгүйжүүлэг үүсгэх байдал нь гүний мэдрэлийн сүлжээнд хийсэн хоригоос бага байдаг давуу талтай.

Эмнэлзүйн судалгаагаар, ерөнхий мэдээгүйжүүлгийн дор бамбай булчирхайн мэс ажилбар хийлгэсэн 159 өвчтнийг 4 бүлэгт хувааж судалжээ. Үүнд: хүзүүний өнгөц мэдрэлийн сүлжээнд 0,5% – ийн 20 мл бупивакайнаар хориг хийх ба нөгөө бүлэг өвчтнүүдийг хяналтын бүлэг,  хүзүүний гүний мэдрэлийн сүлжээнд 0,5% – ийн 20 мл бупивакайнаар хориг хийх ба нөгөө бүлэг өвчтнүүдийг хяналтын бүлэг болгосон байна. Мэдрэлийн хоригийг мэс ажилбарын дараа ч шаардлага гарсан тохиолдолд хийсэн байна. Үр дүнд, хүзүүний өнгөц мэдрэлийн сүлжээнд хориг хийсэн өвчтнүүдийн өвдөлт мэдрэх байдал хяналтын бүлгээс хамаагүй бага байжээ. Хориг хийх хугацаа (зүслэгийн өмнө ба шархыг хаасны дараа) – д ялгаатай үр дүн ажиглагдаагүй байна.

Хүзүүний мэдрэлийн сүлжээнд хийсэн хориг нь нугасны хатуу бүрхэвчинд дамжиж нугасны мэдээгүйжүүлэгтэй төстэй эмнэлзүйн шинж үүсгэж болох ба энэ нь хэсгийн мэдээгүйжүүлэх бодисын тун ихэдсэн үед үүсдэг.

Хүзүүний мэдрэлжүүлэлт: Хүзүүний мэдрэлийн сүлжээг хүзүүний эхний дөрвөн нугаламын мэдрэлийн өмнөд салаа үүсгэнэ. C2 ба C4 нугаламын мэдрэлийн салаа өвчүү – эгэм – хөхлөг сэртэнгийн булчин /sternocleidomastoid muscle/ – ийн арын ирмэгээр гарч ирдэг.

Хүзүүний мэдрэлийн сүлжээ

Зураг 1. Хүзүүний мэдрэлийн сүлжээ

Мэдрэлийн сүлжээ нь хүзүүний өмнөд ба хажуу хэсэг, далны арьсыг мэдрэлжүүлэхээс гадна хүзүүний шаталсан булчин, өвчүү – эгэм – хөхлөг сэртэнгийн булчин зэргийг мэдрэлжүүлнэ. Түүгээр ч зогсохгүй өрцийг ч мэдрэлжүүлхэд оролцоно. (C3, C4, C5).

Мөрний сүлжээний мэдрэлжүүлэлт

Зураг 2. Хүзүүний мэдрэлийн сүлжээний мэдрэлжүүлэлт

Мэдрэлийн нэгдүгээр салаа: Мэдрэхүйн мэдрэлийн эхний салаа бөгөөд дагзны өмнөд хэсгийн мэдрэл /lesser occipital nerve/ юм. Өвчүү – эгэм – хөхлөг сэртэнгийн булчингийн арын ирмэгээр дээш өгсөж чихний ар хэсгийн гүний ба өнгөц мэдрэлжүүлэлтийг хангадаг.

Мэдрэлийн хоёрдугаар салаа: буюу их чихний мэдрэл нь C-2 ба C-3 зангилаанаас гарч шүлсний булчирхайн арьсыг мэдрэлжүүлж, арагшаа чихний гадаргуу ба эрүүний өнцгийн арьсыг ч бас мэдрэлжүүлнэ.

Мэдрэлийн гуравдугаар салаа: буюу арьсны мэдрэл нь мөн C-2 ба C-3 зангилаанаас гарч урагшаа чиглэж хүзүүний шар хальсруу нэвтэрч, урд ба арын салаа үүсгэнэ. Эрүүнээс өвчүү хүртлэх зайд мэдрэхүйн мэдрэлжилтийг хангаж, арагшаа эрүүний өнцөг хүртэл мэдрэхүйн мэдрэлийг хангана.

Мэдрэлийн дөрөвдүгээр салаа: буюу хамгийн сүүлчийн салаа нь эгэмний дээрх мэдрэлийн салаа юм. C-3 ба C-4 мэдрэлийн зангилаанаас гарна. Энэ мэдрэлийн салаа нь хамгийн том талбайг мэдрэлжүүлдэг. Учир нь уг мэдрэл хүзүүний шар хальсанд нэвтэрч түүнийг мэдрэлжүүлээд, улмаар доошоо эгэм, хоёрдугаар хавирга хүртэл үргэлжилж, хажуу тийш мөрний хонин сүүл булчин хүртэл мэдрэлжүүлдэг. Трапец ба далны их шонтон ч эгэмний дээрх мэдрэлийн салаагаар мэдрэлжинэ. Эдгээр мэдрэлүүд хүзүүний өнгөц мэдрэлийн сүлжээг үүсгэдэг бөгөөд хэсгийн мэдээгүйжүүлэгч бодисоор нэвчүүлэн амархан хориг хийж болдог юм.

Untitled

Хүснэгт 1. Хүзүүний мэдрэлийн сүлжээтэй холбоотой гавал тархины 12 хос мэдрэлийн салаа:

Хүзүүний өнгөц мэдрэлийн сүлжээнд хориг хийх: арга нь гүйцэтгэхэд хялбар, хүндрэл бага, хэв авиан хяналт шаардлагагүй зэрэг сайн талтай гардан үйлдэл юм.

Заалт:  

Мэс ажилбарын заалт:

  1. Гүрээний төгсгөлийн артерийг тайрах /Сarotid endarterectomy/
  2. Гоо засал
  3. Тунгалагийн булчирхайг түүх
  4. Тиройдэктоми
  5. Трахеостоми

Эмчилгээний заалт:

  1. Мэдрэлийн ян /невралги/
  2. Зогьсолт /өрцний мэдрэл цочрох/
  3. Өвдөлт намдаах /хоёрдогчоор үүссэн залгиурын хавдар гэх мэт/
  4. Дагзны өвдөлтийг намдаах

Эсрэг заалт:

  1. Мэдээгүйжүүлэгч бодисонд мэдрэг байх
  2. Тосгуур – ховдлын хоёрдугаар зэргийн хориг
  3. Бүлэгнэлтийн эсрэг эмчилгээ хийлгэж байгаа
  4. Өрцний мэдрэл, төвөнхийн мэдрэлийн дахисан саажилт

Гаж нөлөө: Дараах мэдрэлүүдийг дайрсан тохиолдолд:

  1. Өрцний мэдрэл, үндсэн шинж: Өрцний хөдөлгөөний саажилт
  2. Төвөнхийн мэдрэл, үндсэн шинж: Хоолой сөөх, хоолойд гадны биет байгаа мэт мэдрэгдэх
  3. Хэл – залгиурын мэдрэл, үндсэн шинж: хэлний угийн хэсэгт эвгүй оргих, залгиурын булчингийн саа
  4. Тэнэгч мэдрэл, үндсэн шинж: тахикарди, гипертензи

Болгоомжлол:

  1. Гүрээний судсанд мэдээгүйжүүлэх бодис тарих
  2. Эпидурал ба субарханойд зайнд мэдээгүйжүүлэх бодис тарих

Аргачлал:

Өвчтөнг нуруугаар нь хэвтүүлж, толгойг хориг тавих талын эсрэг талруу харуулж, толгой ба мөрөн дор нь зөөлөвч ивээд, өвчүү – эгэм – хөхлөг сэртэнгийн булчингийн арын ирмэгийн дагуу, хөхлөг сэртэнгээс C6 хөндлөн сэртэнрүү (Chassaignac – ийн төвгөр) чиглэлсэн шугам татна.

Захын мэдрэлд хориг хийх

Зураг 3. Хүзүүний мэдрэлийн сүлжээнд хориг хийх цэг

Энэ шугамын тэг дунд хэсэгт арьсны жижигхэн гурвалжин зай үүссэн хэсэгт буюу бамбай мөгөөрсний дээд ирмэгээр татсан шугам ба өвчүү – эгэм – хөхлөг сэртэнгийн булчин огтлолцох хэсэгт хориг хийнэ. Өөрөөр, өвчүү – эгэм – хөхлөг сэртэнгийн булчин ба гүрээний гадна вен огтлолцсон хэсгийн доод зайд хийнэ гэсэн үг. Үүний тулд өвчтний толгойг хориг хийх эсрэг талруу 45° хажуу тийш харуулдаг үндсэн байрлалд байлгаад Valsalva’s maneuver буюу амаа жимийж, хамраа дараад гүнзгий амьсал гаргах үйлдэл хийлгэж гүрээний венийг тодруулан хориг хийх газраа олж болно.  Ажилбар гүйцэтгэхдээ халдвар – хамгааллын дэглэмийг сайтар баримтлах хэрэгтэй. С2 – оос С4 – н дагууд мэдрэлийн хориг хийх бөгөөд зүүг арьсанд перпендикуляр хатгаж нэвчүүлэн мэдээгүйжүүлж, улмаар 30° өнцөг үүсгэн нугаламын хөндлөн сэртэнгийн урдуур чиглэлтэй явуулна. Анатомийн хэвийн нөхцөлд, нугламын хөндлөн сэртэн арьс хоёрын хооронд 1,5 – 3,5 см зайтай байдаг. Тариурын зүү хөндлөн сэртэнд тулмагц бага зэрэг хойш татаад мэдээгүйжүүлэх бодисыг шахна. Хоригийг 2 см – ээс гүн хийхээс зайлсхийх хэрэгтэй. Энэ нь хүзүүний гүний мэдрэл, судсыг гэмтээхээс сэргийлдэг юм. Хүзүүнд хийдэг ихэнх ажилбарууд хамгийн багадаа 2 цаг шаарддаг тул мэс ажилбаруудын үед удаан үйлчилгээтэй мэдээгүйжүүлэх бодисууд болох 0,2 – 0,5% – н ропивакайн эсвэл 0,25% -н бупивакайн сонгож хэсгийн мэдээгүйжүүлэлтэнд 10 – 15 мл – ийг ашиглана. Мэдээгүйжүүлгийг заавал хоёр талд хийнэ. Мэдээгүйжүүлэх бодисыг тарьсанаас хойш 10 – 15 минутын дараа үйлчилгээ бүрэн илрэнэ. Мэдээгүйжүүлгийг зөв хийсэн тохиолдолд буюу хүзүүний мэдрэлийн зангилаа, хүзүү – цээжний мэдрэлийн зангилаанд мэдээгүйжүүлэгч бодис тархсан бол Горнерийн шинж /хүүхэн хараа нарийсна, нүдний алим хонхойно, дээд зовхи бууна/  илэрдэг.


Эх сурвалж:

1. Uptodate: “Peripheral nerve block technique” | This topic last updated: Oct 14, 2014.

2. Regional nerve blocks and infiltration therapy textbook and color atlas 3rd edition