Нүдний торлогийн үзлэг ( шууд офтальмоскопи )

Orgilbold

Бодит үзлэгээр хүний биед төв мэдрэлийн тогтолцоо болон судсыг зөвхөн нүдний торлогоор шууд харж болдог. Тиймээс системийн эмгэгүүд болон нүдийг эн тэргүүнд эмгэгшүүлдэг өвчнүүдийг илрүүлэхэд фундускопийн үзлэг чухал билээ.Мэргэжлийн нүдний эмч биш байсан ч торлогийн үзлэгийг хийхэд шууд офтальмоскопи тохиромжтой багаж юм (зураг 1).

Зураг №1

Зураг №1

Заалт

Бүрэн бодит үзлэгийн нэг хэсэг нь торлогийн үзлэг юм. Энэ нь ялангуяа тухайлбал системийн өвчнүүд буюу чихрийн шижин, артерийн даралт ихсэлт, болон атеросклерозын өгүүлэмжтэй өвчтнүүдэд чухал. Хүний дархлал хомсдлын вирустэй эсвэл хүний олдмол дархлал хомсдолын хам шинжтэй өвчтнүүдэд торлогийн өвчний эрсдэл мөн нэмэгдсэн байдаг. Торлогийн үнэлгээгээр чихрийн шижингийн ретинопати, гипертензийн ретинопати, харааны хөхлөгийн хаван, глаукома, эсвэл хөхлөгийн сөнөрөлийн эхний шинжийг илрүүлэх боломжтой. Мөн оношилгоо болон зохистой эмчилгээ хийж харааг хадгалахад болон өвчнийг даамжрахаас сэргийлэхэд тусалж чаддаг. Яаралтай шууд офтальмоскопийн заалтанд гавлын дотоод даралт ихсэн байдлыг эмнэлзүйгээр сэжиглэх, торлогийн судасны бөглөрөл, мөн торлогийн ховхролт багтана. Эдгээрийн байдлын аль аль нь буюу гэнэт хараа алдагдах, хараа өөрчлөгдөх нь нүд судлалын яаралтай тусламж шаардлагатай байдлыг илтгэдэг. Тиймээс өвчтнийг яаралтай нүдний нарийн мэргэжлийн эмч рүү илгээх эсвэл яаралтай тусламжийн тасаг руу илгээх ёстой.

Анатоми

Нүдний дотоод бүтэцийг солонгон бүрхүүлийн төв дэх нээлттэй хэсэг болох хүүхэн хараагаар хардаг. Гэрлийн туяа офтальмоскопигоос эвэрлэг, хүүхэн хараа, болон болороор дамжин торлог бүрхүүл дээр туссанаар хавтгай, том зураглалыг үүсгэдэг. Торлог нь хүүхэн харааны нээгдэлттэй харалдаа нүдний аяганы дотор гадаргууд оршдог. Өнгө нь улбар шар, улаан, эсвэл бор харагддаг ч хүн бүрийнх янз бүр байдаг.

Шууд офтальмоскопийн тохиргоо

Шууд офтальмоскопийн бариул хэсэгт тэжээл хураагч болон гэрлийн эх үүсвэл, толгой хэсэгт нь линз болон харах цонх байдаг. Асаах-унатраах хэсгээр гэрлийн тусгалыг тохируулна. Цонхны өрцийг том цагираг, дунд хэмжээтэй цагираг, жижиг хэмжээтэй цагираг, мөн завсартай туяа болгож болно. Өвчтнүүдийн хүүхэн харааны агшилтыг бууруулахын тулд цонхны өрцийг жижиг эсвэл дунд хэмжээтэй цагирагтай офтальмоскопийн гэрлийн төвшингийн 80-90%-ийг хэрэглэхэд сайн байдаг. Офтальмоскопи нь өвчтөн болон шинжлэгчийн тал дээрх хугарлын алдааг засагч эерэг болон сөрөг диоптертой линзийн хэлбэлзлийг агуулдаг. Хэрвээ гиперопиа өвчтөн бол торлог хэвийнээс илүү хүүхэн харааруу ойрхон байх болно. Хэрвээ өвчтөн миопи бол торлог хэвийнээс илүү хүүхэн хараанаас хол байх болно. Хүрдийг эргүүлж линзүүдийг тохируулдаг. Холдуулахын тулд обьект дээрх сөрөг хэмжээсрүү тохируулна, харин ойртуулахын тулд эерэг хэмжээс рүү тохируулна.

Өвчтнийг бэлтгэх

Шууд офтальмоскопи нь бараг эрсдэлгүй байдаг хэдий ч өвчтний ншдрүү гэрэл гялбаснаас зарим зовиур үүссэн байж болзошгүй гэдгийг өвчтөнд хэлж, ажилбарыг тайлбарла. Өвчтөнтэй эмч өвдгөө зөрүүлэн сууна. Хэрвээ өвчтөн нүдний шилтэй бол авахуул. Контакт линз үзлэгт нөлөөлөхгүй тул авахуулахгүй байж болно.

Ажилбар

Хүүхэн харааг дээд зэргээр тэлэхийн тулд харанхуй өрөөнд гүйцэтгэнэ. Хамгийн багадаа өвчтнөөс 1 метрийн зайд тодорхой цэгийг өвчтнөөр харуулна (ж нь: хананд жижиг зураг өлгөх). Офтальмоскопийн гэрлийг асааж, диоптерыг 0 болго. Эмч өвчтний дээд зовхийг контралатерал гараараа өргөж болно. Өвчтөнтэй хамраараа тулахаас зайлсхыхын тулд өвчтний баруун нүдийг шинжлэхийн тулд эмч баруун нүдээрээ, өвчтний зүүн нүдийг шнжлэхдээ эмч зүүн нүдээрээ дуранддаг. Торлогоос үүсч буй гэрлийн рефлекс болох улаан рефлексийг байрлалыг эхэлж тодорхойлно. Эмч нүдний хэсгээсээ офтальмоскопийн харах цонхыг шулуун барина. Ингэхдээ офтальмоскопийг өвчтний нүднээс ойролцоогоор 30 см зайд, үл ялиг чамархай талд төв рүү чиглэлтэй, хүүхэн хараа хуу гэрлийг тусгаж байрлуулна. Улаан рефлекс багассан эсвэл байхгүй байх нь саад байгаагийн илрэхийлэл болдог (ж нь: катаракт).

Улаан рефлексээр баримжаалан өвчтөн рүү аажмаар ойрт. Хүрдийг цагийн зүүний дагуу эргүүлэн диопторийг бууруулж торлог дээр тохируул. Офтальмоскопийг өвчтөнд хамгийн боломжит ойр зайнд барь, энэ нь харахад хамгийн тохиромжтой байх болно. Харж буй цонхоор зөвхөн торлогийн жижиг талбайг ажиглах боломжтой байх болно. Бусад талбайнуудыг харахын тулд офтальмоскопийг хазайлгах хэрэгтэй. Судасны зураглал нэмэгдэж буйг дагуулан явахад гэрэлд харааны дискийн байрлалыг олох болно. Харааны диск нь хамарнаас торлогийн төв рүү ойролцоогоор 15 градуст байрладаг бөгөөд цайвар улбар шар харагддаг (зураг 2).

Зураг №2

Зураг №2

Харааны аяга гэж харааны дискэнд хавтгай төвтэй хонхор байдаг. Харааны дискийн хэсэг дэх торлогоор торлогийн зангилааны эсүүдийн аксонууд харааны мэдрэлийг үүсгэж гардаг. Торлогийн судасжилтанд венүүд нь артериасаа хар, зузаан харагдана. Шар толбо (fovea) нь харааны хамгийн их хурц хардаг хэсэг юм. Энэ нь чамархай талд, харааны дискээс үл ялиг доор байдаг бөгөөд илүү их хар нөсөөтэй хэсгээр хүрээлэгдсэн байдаг тул макула гэж нэрлэдэг.

Диск-аяганы харьцаа буюу харааны дискийн диаметрийг харааны аяганы диаметрит харьцуулсан харьцаа хэвийн үед 0,3 байдаг. Диск-аяганы харьцаа өндөр ялангуяа 0,5-аас дээш бол глаукомын шинж байж болзошгүй. Харааны дискийн хаван (зураг 3) үүсгэдэг нийтлэг шалтгаанд хөхлөгийн хаван, харааны мэдрэлийн үрэвсэл, мөн урд ишемийн харааны мэдрэлийн эмгэг (anterior ischemic optic neuropathy) багтдаг. Харааны диск хавагнасан ямар ч нөхцөлд яаралтай арга хэмжээ авч, нүдний нарийн мэргэжлийн эмчээр үнэлүүлэх шаардлагатай.

Зураг №3

Зураг №3

Дараа нь торлогийн үзлэгийн квадрат тус бүр дэх харааны дискээс буцах болон гарах судаснуудыг гэрэлтүүлж шалгана. Торлогийн хэсгүүдийг харахад хялбар болгох үүднээс өвчтнийг нэг тииш шулуун харуулж болно. Ж нь: хэрвээ эмч баруун дээд квадратыг харах гэж байгаа бол өвчтнийг дээш харуулж болох юм. Чихрийн шижингийн нон-пролифератив ретинопати нь бичил цүлхэн, эксудат, цусархаг цэгчилсэн толбо, болон ихээхэн цусархагшилт (Flame hemorrhages) үүсгэх боломжтой.

Чихрийн шижингийн ретинопатийн пролифератив хэлбэр нь шинэ судасжилтаар илэрдэг. Гипертензийн үед цусны судасны өнгө болон калиберт өөрчлөлт гарч зэсэн утас эсвэл мөнгөн утас шиг харагддаг. “Артеривенийн зөрлөг” –т артерийн талбай дээрх вен харагдахгүй эсвэл нарийссан байна. хэсэг газрын ишеми болон шигдээсийн гэмтлээс болж Cotton-wool толбо аксоноос үүсдэг.

Торлогийг артерийн бөглөрөл нь атеросклероз, эсвэл эмболигоор үүсгэгддэг бөгөөд системийн харвалтанд яаралтай арга хэмжэ шаарддаг. Шар толбо дах интоорын-улаан толбо нь торлогийн төвийн артерийн бөглөрлийн шинж юм. Торлогийн төвийн венийн бөглөрөл торлогийн цусархагшилтыг үүсгэж болдог. Макулагийн байрлалыг тодорхойлох хялбар арга бол өвчтнөөр офтальмоскопийн гэрлийг шууд харуулах юм. Шар толбо руу гэрэл шууд туссанаас өвчтөнд эвгүй мэдрэмж төрж болдог учраас энэхүү хэсгийг үзлэгийн төгсгөлд гүйцэтгэх нь зохимжтой. Нас-хамааралтайгаар шар толбоны нойтон-сөнөрөл (wet-form) үүсдэг бол эсрэгээрээ хуурай-хэлбэр (dry-form) нь судаслаг бүрхүүлийн шинэ судасжилтаар үүсгэгдсэн хараа алдалтын үед бий болгодог.

Хязгаарлагдмал байдал

Шууд офтальмоскопи нь хүүхэн харааг тэлэлгүйгээр гүйцэтгэж болдог ч торлогийг хязгаарлагдмал харж болдог тул оношийн зорилгоос илүүтэй илрүүлэгт хэрэглэхэд зохимжтой юм. Хэрвээ нүдний эмгэгийг эмнэлзүйд сэжиглэж байгаа бол хүүхэн харааг тэлж тусгай багаж хэрэглэж нүдний ёроолыг харуулахаар нүдний нарийн мэргэжлийн эмч рүү илгээх нь зүйтэй. Нүдний улаан рефлекс арилах эсвэл бүдгэрсэн байвал катаракт байх боломжтой. Тиймээс ёроолыг сайн харахын тулд цонхны өрцийн хэмжээ нь гэрэл хамгийн бага цацрахаар тохируулж бууруулж хэрэглэж болно. Нягт катаракттай өвчтөнд нүдний ёроолыг харах боломжгүй байж болно. Тиймээс нягт катаракттай өвчтнийг нүдний нарийн мэргэжлийн эмчээр үнэлүүлсэн байх ёстой.

Илрүүлэг

Нүдний ёроолын үзлэгийг эхэлж хийхэд бэрхшээлтэй байж болох ч практикт илүү хялбар байх болно. Өвчтөнд үзлэг хийхийн өмнө офтальмоскопийг танилцуулна. Өвчтнийг шинжилж буй үед хүүхэн хараа хамгийн дээд хэмжээгээр тэлэгдэхээр өрөөний гэрлийг харанхуйлж нүдний ёроолын харагдах ялгарлыг сайжруулдаг. Хамгийн түрүүнд улаан рефлекс харагддаг бөгөөд улаан рефлекс нь торлогийг амжилттай гэрэлтүүлж буйн илрэл юм. Нүдний дискийн байрлал төвөөс чамархай талд ойролцоогоор 15 градусын өнцөгт харагддаг, хэрвээ торлог харагдахгүй бол өвчтний харааны тэнхлэгт харьцангуй өнцөг үүсгэж жижгээр тохиргоог хийнэ. Технологийн хөгжил нарийн мэргэжлийн бус эмч торлогийг үзлэг хийхэд дөхөмтэй байдлаар багажийг хөгжүүлдэг. Эдгээр багажийн зарим нь камера агуулдаг. Гэхдээ эдгээх шинэ багаж нь хараахан өргөн хэрэглэгдэхгүй байна.

Санамж

Шууд офтальмоскопид эмнэлзүйд мэргэшсэн байх нь торлогийн үзлэгийн чухал аргачлал юм. Үүнийг ерөнхий эмнэлгийн үзлэгийн үед хэдхэн минутанд гүйцэтгэдэг, өвчтөнд ямар нэг эрсдэл үгүй. Офтальмоскопи нь ерөнхий мэргэжлийн эмч нүдний торлогийн эмгэг өөрчлөлтийг үнэлэх боломж олгодог ялангуяа нийтлэг системийн эмгэгүүдтэй өвчтөнд тухайлбал чихрийн шижин, гипертензи, эсвэл атеросклероз чухал юм. Офтальмоскопи нь эн тэргүүнд анхаарлаа хандуулах шаардлагатай нүдний эмгэгийг яаралтай тодорхойлоход туслах болно.


Эх сурвалж:


 Yizhi Liu, M.D., Ph.D., Frances Wu, A.B., Lin Lu, M.D., Ph.D., Danni Lin, B.S., and Kang Zhang, M.D., Ph.D. “Examination of the Retina” N Engl J Med 2015; 373:e9 August 20, 2015