Нугаламын хажуугийн соматик мэдрэлийн хориг /Paravertebral somatic nerve block/

Хүүхэд судлал
Мягмарсүрэн Namuun bolor-erdene

Уг хоригийг нурууны аль ч түвшинд хийж болох боловч, ихэнх тохиолдолд цээжний болон бүсэлхийн нугалмаас дээшхи түвшинд гүйцэтгэдэг. Нугаламын хажуугийн хоригийг түгээмэл заалт бол хөх ба цээжний мэс ажилбар, мэс ажилбарын дараах өвдөлт намдаалт, хавирганы хугарлын үед өвдөлт намдаах зэрэг болно.

Хөхний мэс ажилбарын үед Т4 түвшинд нугаламын хажуугийн хориг хийж  ерөнхий мэдээгүйжүүлэг хэрэглэхгүйгээр хагалгааг гүйцэтгэж болно. Түүнчлэн дүрсийн – хяналтад торакоскопи /video-assisted thoracoscopic/ хийх үед мэдээгүйжүүлэх цорын ганц арга нь нугаламын хажуугийн хориг гэж үздэг.

Эмнэлзүйн судалгаагаар, нугаламын хажуугийн хоригоор мэдээгүйжүүлж (T4 нугаламын түвшинд 0.3 mL/kg, 0.5% бупивакайн тарьсан) хөхний мэс ажилбар хийхэд эдгэрэх хугацаа илт богиносч, мэс ажилбарын дараах өвдөлт мэдрэх нь бага байснаас гадна бөөлжих гаж урвал илрэх хувь ерөнхий мэдээгүйжүүлэгтэй харьцуулахад маш бага илэрсэн байна.

Мэс ажилбар хийхээс өмнө нугаламын хажуугийн хориг хийвэл хөхний мэс засалтай холбоотой үүсэх архаг өвдөлтийн хувь буурдаг.

Эпидураль мэдээгүйжүүлэгтэй харьцуулахад нугаламын хажуугийн хориг нь гипотензи үүсгэх хувь бага (нугаламын хажуугийн хоригийг хоёр талд хийсэн үед ч гэсэн), шээс хаагдах, амьсгалын эмгэг үүсэх, мэс ажилбарын дараа дотор муухайрах, бөөлжих гаж урвал илэрдэггүй давуу талтай.

Т7 түвшнээс дээгүүр нугаламын хажуугийн хориг хийх нь хавирга завсрын хоригоос илүү хялбар байдаг. Учир нь энэ үед дал болон ромбо булчингаас дээгүүр хатгалт хийдэг. Гэвч, нугаламын хажуугийн хориг нь гүнд хийгддэг хориг тул ихээхэн ур чадвар шаардана. Ялангуяа, тарган хүмүүст уг хоригийг хийхэл ихээхэн төвөг учирч болох юм.

Нугаламын хажуугийн хоригтой холбоотой хүндрэл ховор бүртгэгдсэн байдаг бөгөөд 2,6 – 5% тохиолддог байна. Үүнд пневмоторакс, судас хатгах, эпидураль эсвэл интератекаль хатгалт энэ үед симпатикийг хориглосоноор гипотензи үүсч болно. Нугаламын хажуугийн хориг гүйцэтгэх гээд амжилт олдоггүй тохиолдол 6 – 19% байдаг ажээ.

Заалт:

Мэс ажилбарын заалт:

  1. Цавины гемиоррапи /Inguinal herniorrhaphy/. Энэ үед мэдээгүйжүүлэгч бодис их хэмжээтэй шаардагдана.
  2. Хөхөнд хийх мэс ажилбарууд

Оношилгооны заалт:

  1. Соматик мэдрэл эсвэл ургал мэдрэлийн өвдөлтийн ялгааг олох
  2. Хавирга завсрын мэдрэлийн невралги, каусалги, зүрхний өвчнийг ялгах

Эмчилгээний заалт:

  1. Бүслүүр үлд өвчин /herpes zooster/ – ий цочмог шат
  2. Хавирга орчмын өвдөлт /хавирганы невралги, каусалги/
  3. Хавирганы хугарал, цээжний битүү гэмтэл
  4. Хэвлийн дээд хэсэг болон цээжний хананы мэс ажилбаруудын дараах өвдөлт намдаах /ханиах, гүнзгий амьсгал авах зэрэгт өвдөх өвдөлтийг намдаах/

Эсрэг заалт:

  1. Туйлын эсрэг заалт:
  • Бүлэгнэлтийн эсрэг эмчилгээ хийлгэж байгаа
  • Ажилбар хийх талбайд арьсны өвчин байх, эсвэл халдварт өртсөн байх /хатиг гэх мэт/
  1. Харьцангуй эсрэг заалт:
  • Хэт туранхай өвчтөн
  • Уушигны архаг бөглөрөлтөд өвчин

Мэдээгүйжүүлэгч бодисын тун:

Мэс заслын: Үелбэр бүрт 5 мл мэдээгүйжүүлэгч бодис хэрэглэнэ. Үүнд: 0,75% – ийн ропивакайн эсвэл 0,5% – ийн бупивакайн дээр нэмэлтээр адерналин 1: 400 000 эсвэл 0,5% левобупивакайн.

Оношилгооны: Үелбэр бүрт 5 мл мэдээгүйжүүлэгч бодис хэрэглэнэ. 0,5% – ийн прилокайн, 0,5% – ийн мепивакайн, 0,5% лидокайн хэрэглэж болно.

Эмчилгээний: Үелбэр бүрт 5 – 10 мл мэдээгүйжүүлэгч бодис хэрэглэнэ. 0,375% – ийн ропивакайн, 0,25 – 0,375% – ийн бупивакайн (0,25 – 0,375% левобупивакайн). Цочмог өвчний үед жишээ нь херпесийн үед 2 – 4 мг дексаметазоныг мэдээгүйжүүлэгч бодис дээр нэмж хэрэглэж болно.

Хүндрэл:

  1. Пневмоторакс: нь ажилбарыг зөв хийсэн тохиолдолд ховор гардаг хүндрэл. Ихэнхдээ бага хэмжээний пневмоторакс үүсдэг. Хэрвээ пневмоторакс үүссэн байж болзошгүй бол 4 – 6 цагийн дараа цээжний гэрэлд харах хэрэгтэй.
  2. Эпидураль эсвэл субарахнойд зайд тарих (нурууны голын шугамруу хэт ойрхон хатгалт хийхээс зайлсхий)
  3. Судсанд тарих: Хордлогын хариу урвал үүсч болно.
  4. Даралт унах: симпатик мэдрэлд хориг хийж байгаатай холбоотой үүсдэг. (хэсгийн мэдээгүйжүүлэх бодисыг их тунтай хэрэглэсэн тохиолдолд илэрч болно)

Хатгалт хийх явцад эмчийн зүгээс алдаж болохгүй үйлдлүүд:

  1. Ажилбар хийх талд эмч зогсоно.
  2. Хатгалт хийх цэг нурууны гол шугамаас гадагш 4 см – ээс ихгүй байна. (хавирга дайрах, пневмоторакс үүсэхээс сэргийлнэ)
  3. Хэрвээ нурууны гол шугамруу хэт ойрхон хатгавал эпидураль, субарахнойд зайд хатгах хүндрэл гардагыг мартаж болохгүй.
  4. Нурууны хөндлөн сэртэнгийн зузаан 0,6 – 0,7 см.
  5. Хэрвээ зүүг 2,5 – 5 см (тухайн хүний анатомийн онцлогоос хамаарч) хатгахад зүү ясанд тулахгүй бол зүүний байрлалыг зөв болгох хэрэгтэй. (нурууны хөндлөн сэртэнг хатгаж олоогүй тохиолдолд гялтан хальсыг хатгах аюултай)
  6. Хатгалт хийж байгаа үед өвчтөн ханиавал гялтан хальсыг хатгасан байж болзогшүй тул ажилбарыг зогсооно.
  7. Зөв хийсэн тохиолдолд парастези үүсэх ба тогтмол илрэх албагүй гэдгийг сана.
  8. Хатгалт хийх үедээ тариурын бүлүүрийг татан үзэж цус, тархи нугасны шингэн байгаа эсэхийг шалгаарай.

Ажилбар:

Уг ажилбарыг мэдээгүйжүүлгийн нарийн мэргэжилийн эмч л хийж гүйцэтгэх буюу эсвэл түүний хяналтан дор дадлагажигч эмч гардан гүйцэтгэнэ.

Өвчтөн суугаа эсвэл хажуугаараа хэвтэн нуруугаараа бөхийх эсвэл цээжний доод хэсэг, хэвлийн дээд хэсэгт тохирсон зөөлөн дэр тавиад гарыг хоёр талруу унжуулж түрүүлгээ харсан байрлалд хэвтсэн байна.

1

Зураг 1. Ажилбар гүйцэтгэх байрлал. Нурууны гол шугамаас /улаан/гадагш хоёр хуруу буюу 2,5 см зайг /цэнхэр/ авч тэмдэглэнэ.

Хэсгийн мэдээгүйжүүлгийг нугаламын хажуугийн зайнд хийх бөгөөд энэ зайнд нугалам хоорондын нүхнээс гарсан цээжний нугасны мэдрэлүүд байна. Нугаламын хажуугийн зай нь урд талаараа париеталь плеврээр, ар талаараа нурууны хөндлөн сэртэн болон хавирганы нумаар бүслэгдэн хавирганы хөндлөн холбоосоор хүрээлэгдсэн байдаг. Хажуу талаараа, нугаламын хажуугийн зай хавирга хоорондын зайн үргэлжлэл болно. Дотор талаараа, уг зай нугаламын их бие, жийргэвч, нугалам хоорондын нүхээр хүрээлэгдсэн байх ба энэ бүтэц нь нугаламын хажуугийн зай, эпидураль зайг холбох орчин болдог.

2

Зураг 2. Зүүг арьстай перпендикуляр байрлалтай хатгана.

Нугаламын босоо сэртэнг тэмтэрч олоод түүнээс хажуу тийш 2,5 см зайг тэмдэглэнэ. Далны доод ирмэг Т7 – той давхцаж байдаг. Хэсгийн мэдээгүйжүүлэх бодисоор зөөлөн эдэд нэвчүүлэн мэдээ алдуулсаны дараа 21 G хэмжээтэй (10 см, налуу ирмэгтэй) зүүгээр мэдээгүйжүүлсэн хэсэгрүү перпендикуляр харьцаагаар хатгана. Голын шугамруу налуутай хатгавал эпидураль эсвэл нугасанд хатгалт хийж даралт унагах хүндрэл үүсдэг гэдгийг үргэлж санаж байх хэрэгтэй.

3

Зураг 3. Хувь хүний анатомийн онцлогоос хамаарч 2,5 – 5 см гүн хатгасаны дараа нурууны нугаламын хөндлөн сэртэнд зүү тулж мэдрэгдэнэ.

Хатгалтын 2 – 4 см гүнзгий хийхэд нугаламын хөндлөн сэртэнд тулах ёстой. Ингэвэл, зүүгээ зөөлөн буцааж татаад дээш эсвэл доош чиглэлтэй буцааж түлхэн нугаламын хөндлөн сэртэнг өнгөрүүлнэ. Зүүг нурууны хөндлөн сэртэнг 1 см орчин өнгөртөл хатгах хэрэгтэй. Хөндлөн сэртэнг өнгөрсөн бол эсэргүүцэл багасч мэдрэгддэг бөгөөд энэ нь туршлага багатай эмч нарт төдийлөн ажиглагдахгүй байж болох юм.

4

Зураг 4. Нурууны нугаламын хөндлөн сэртэнд хэрхэн тулахыг загварчилж харуулсан байна.

5

Зураг 5. Хөндлөн сэртэнд тулмагц зүүг дээш эсвэл доош 15 – 20 градус өнцгөөр чиглүүлэн 2 см орчим гүн хатгана.

6

Зураг 6. Мэдрэлийн зайд зүү хэрхэн хатгагдахыг загварлан харуулжээ.

Хэсгийн мэдээгүйжүүлэх бодисыг (жишээ нь: 0.5% бупиювакайн) 3 – 5 мл хэмжээтэй тарина. Нөгөө талын зайнд мөн давтаж хориг хийнэ. Мэдээгүйжүүлэх бодисыг үргэлжлүүлэн шахахаар бол гуурс байрлуулсан ч болно.


 Эх сурвалж:

1. Uptodate: “Peripheral nerve block technique” | This topic last updated: Oct 14, 2014.

2. Regional nerve blocks and infiltration therapy textbook and color atlas 3rd edition6