Захын мэдрэлд хориг хийх ерөнхий ойлголт

Хүүхэд судлал
Мягмарсүрэн Namuun bolor-erdene

Захын мэдрэлийн  хориг нь мэс заслын олон ажилбарт хэрэглэгддэг аюул багатай, үр дүнтэй хэсгийн мэдээгүйжүүлгийн арга юм. Ерөнхий унтуулгатай мэс ажилбарын бэлтгэл үед ч хэсгийн мэдээ алдуулалт хийх нь өвчтөнд сайн нөлөө үзүүлдэг.

Захын мэдрэлийн хориг нь ерөнхий болон дамжуулах мэдээгүйжүүлгийн аль алинд онцгой ач холбогдолтой. Ялангуяа, амбулаторын мэс ажилбарт захын мэдрэлийн хориг өндөр ашиглагддаг юм. Захын мэдрэлд хоригоор аливаа мэс ажилбарыг хийх нь эдийн засагт ихээхэн ач тустай. Учир нь хагалгааны дараах сэрээх өрөө, мэдээгүйжүүлгийн дараах урт хугацааны хяналтын өрөө зэргийг дамжидгүй юм. Мэс заслын дараах ч өвдөлтийг захын мэдрэлийн хоригоор намдааж болно.

Заалт: Захын мэдрэлийг онцгойлон тусгасан удирдамж гэж байхгүй. Ерөнхий болон дамжуулах мэдээгүйжүүлгийг ашиглах эсрэг заалттай үед захын мэдрэлийн хоригийг ашиглаж болно. Жишээлбэл, амьсгалын дутагдалд байгаа хүмүүст (жнь: нойрсолтын апноэ, хэт таргалалт, хэт өндөр нас) захын мэдрэлийн хориг хийн мэс ажилбарыг удирдахад ихээхэн давуу талтай байдаг. Америкийн Анестезиологийн Холбооноос нойрсолтын бөглөрөлтөт апноэ өвчинтэй хүмүүст мэс ажилбар хийхээр бол ерөнхий мэдээгүйжүүлгийн оронд захын мэдрэлийн хориг хийж болохыг зөвлөсөн байдаг. захын мэдрэлийн хоригоор мэс ажилбар хийснээр ерөнхий болон дамжуулах мэдээгүйжүүлгийн үед гардаг гаж нөлөөнөөс зайлсхийх боломжтой.

Давуу тал: Ерөнхий мэдээгүйжүүлэгтэй харьцуулахад захын мэдрэлийн хоригийн давуу тал.

  1. Амьсгалын замыг удирдах арга хэмжээ авдаггүй учир амьсгалын замын хүндрэл үүсдэггүй.
  2. Механик вентиляци хийдэггүй учир мэс заслын өмнөх амьсгалын замын хүндрэл гарах нь багасдаг.
  1. Мэс ажилбарын дараах дэмийрэл үүсэхгүй.
  2. Мэс заслын дараах дотор муухайрах, бөөлжих шинжүүд бага илэрнэ.

Дамжуулах мэдээгүйжүүлэгтэй харьцуулахад:

  1. Гипотензи үүсэхгүй (симпатик мэдрэлд төвийн хориг үүсгэдэггүй)
  2. Амьсгал дарангуйлагдахгүй
  3. Ажилбарын дараа толгой өвдөх эрсдэлгүй
  4. Шээс ялгаралтын талаас зовиур илрэхгүй

Сул тал: Захын мэдрэлийн хоригийн үед сул тал цөөхөн байдаг дараах зүйлүүд байж болно. Үүнд:

  • Захын мэдрэлийн хориг хийсний дараа үйлчилгээ бүрэн эхлэх хугацаа их шаарддаг. Мэс ажилбарыг богино хугацаанд хийх шаардлага гардаг.
  • Захын мэдрэлийн хоригийг хангалтгүй эсвэл буруу хийвэл захын хэсгийг бүхэлд нь эсвэл ерөнхий унтуулга ч хийх тохиолдол үүсч болно.
  • Захын мэдрэлийн үед мэдээгүйжүүлэгч бодисыг өндөр тунгаар тарьдаг учир дамжуулах мэдээгүйжүүлэгтэй харьцуулахад хэсэг газрын таталт үүсэх эрсдэл өндөр байдаг.

Эсрэг заалт: Захын мэдрэлийн хориг хийхэд цөөн хэдэн эсрэг заалт бий. Тухайн мэдээгүйжүүлэг хийх газар халдварт өвчин, шарх, шархлаа байх, өвчтөн хүсэхгүй буюу сэтгэцийн өөрчлөлттэй бол, тухайн мэдээгүйжүүлэгч бодист харшилтай бол туйлын эсрэг заалт болно.

Харин, коагулопати гэх мэт өвчний үед гүний мэдрэлийн (жнь: бүсэлхийн сүлжээ, суудлын мэдрэлийн сүлжээ) хориг хийх харьцангуй эсрэг заалт болдог.

Мэдрэлийн сүлжээг олох: Хэсгийн мэдээгүйжүүлэг гэдэг бол тухайн мэдрэлийн эргэн тойрны зайд мэдээгүйжүүлэгч бодисыг тарина гэсэн үг. Захын мэдрэлийн хориг хийх талбай, мэдээгүйжүүлэг хийх газар зүүгээр мэдээгүйжүүлэг хийх холбоосыг дараах мэдрэлийн сүлжээ олох аргуудын аль нэгийг эсвэл хослуулан олно. Үүнд:

1. Саажилт үүсгэх: Хэсгийн мэдээ алдуулалт хийх үедээ зүүний байрлалыг тохируулан захын мэдрэлийн саа үүсгэн хориг хийж болно. Зүүний хатгалтыг удирдан саажилт үүсгэх боломжтой. Бай мэдрэлийн ширхэгийг олж хатгасан бол өвчтөнд чимчигнэсэн мэдрэмж төрөх ба энэ тохиолдолд мэдрэлийн саажилтыг зөв гүйцэтгэж байна гэж ойлгоно.

2. Хөдөлгөөний хариу урвал үүсгэх: Захын мэдрэлийг цочроогч цахилгаан гүйдэл (<1.0 mA хүчдэлтэй, 0.3секунд үргэлжилдэг, 2 Hz давтамж бүхий) нь хатгасан зүүгээр дамжуулан мэдрэх мэдрэлд (жишээ нь: саа үүсэх) ба хөдөлгөх мэдрэлд (жишээ нь: татганах) нөлөөлдөг юм.

Хориг хийх ихэнх тохиололд, захын мэдрэлийг цочроохын тулд 1 mA цахилгаан гүйдэл хэрэглэдэг. Зүүг мэдрэлд хатгасанаас хойш цахилгаан гүйдлийн хүч аажмаар буурдаг ажээ. 0.4 mA хүчдэл бүхий цахилгаан гүйдэл захын мэдрэлийн хориг хийхэд хангалттай байдаг бөгөөд гарч болох таагүй нөлөө хамгийн бага илэрдэг байна.

3. Хэт авиан хяналтан дор: Хэт авиан шинжилгээ нь бай мэдрэл, түүний ойролцоох хатгалт, мэдээгүйжүүлэгч бодисын нэвчилт, зүүтэй харьцаж буй зэргэлдээх судсан сүлжээ, зөөлөн эдийн байдлыг чөлөөтэй хянаж байх боломж олгоно.   Хэт авиан шинжилгээний хяналтанд мэдрэлийн хориг хийх нь хугацаа хэмнэсэн, найдвартай араг бөгөөд чанарын хувьд мэдрэл илрүүлэгч техниктэй эн зэрэгцэхүйц зарим талаараа илүү гардаг юм.

Мэдрэлийн хориг хийх газар анатомийн өөрчлөлттэй (жнь: өмнөх мэс ажилбараас сорвижсон үлдэц, тарган хүмүүс) эсвэл хориг хийхэд харьцангуй эсрэг заалттай хүмүүст хэт авиан шинжилгээний хяналтанд хатгалт хийх нь сайн арга болно. Түүнчлэн, хэт авиан шинжилгээг мэдрэл өдөөгч техниктэй хослуулан хэрэглэж байгаа үед, мэдээгүйжүүлгийг найдвартай тавьсан эсэхтээ эргэлзэж байгаа бол дахин хатгалт хийхгүйгээр хэт авиан хяналтанд мэдрэлийн өдөөгчийг ашиглаж мэдрэл хариу урвал өгч байгаа эсэхийг тогтооно. Хэрвээ мэдрэл хариу урвал өгөхгүй байгаа бол эхний мэдээгүйжүүлэг байгаа оножээ гэсэн үг болно.

Зөөврийн хэт авиан шинжилгээний багажууд нь захын мэдрэлийн хориг хийхэд хялбар хэрэглэх багаж болно. Хэт авиан давтамж өндөр (10 – 15 MHz) байх нь илүү өнгөц байрласан мэдрэлийг(жнь: дээд мөчдөд хориг хийх) олоход хэрэглэгддэг бол бага давтамжтай (5 – 7 MHz) авиагаар гүний мэдрэлийн сүлжээ (жнь: суудлын  мэдрэлийн хориг) – г илрүүлэхэд ашиглагдана.

Хэт авиан хяналтанд хатгалт хийх үед хоёр барил ашиглах боломжтой: хавтгай дотор болон хавтгайн гадна. Хавтгай дотор барилаар, хатгалтын зүүг трандусерийн богино тэнхлэгтэй параллель байдлаар байрлуулна. Зүүг арьс болон зөөлөн эдэд хэрхэн нэвтэрч байгааг ажиглах боломжтой. Харин эсрэгээрээ, хавтгайн – гадна барилаар, хатгалтын зүүг трансдусерийн дагуу тэнхлэгтэй перпендикуляр байрлалтай хатгана. Хатгалтын зүү нь эхо ойлт ихтэй цэг мэт харагдах ба зүүг бүхэлд нь харах боломжгүй байдаг. Энэ барилыг гүний байрлалтай мэдрэлийн сүлжээнд хориг хийх үед ашиглахад илүү тохиромжтой.

Хэв авиан хяналтанд захын мэдрэлийн хориг хийж сурахад онцгой дадлагажилт шаардагдана. Нэмэлт чадварт: Хэт авиан аппаратыг хэрэглэж чаддаг байх (аппаратын ажиллагаа, датчикийн сонголт, бичлэг хийлт), дүрслэлтэй ажиллах чадвар сайн байх (хэт авиан бүтэц /sonoanatomy/, дүpслэлд дүгнэлт хийх, гадны биетийг илрүүлэх), сонографийн хяналтанд зүүг удирдах (зүү болон датчикийн хоорондын хамаарал, зүүний харагдах байдлыг сайжруулах)

Мэдрэлийн хориг хийх хэлбэр

Нэг хатгалтаар хориг хийх: Мэс ажилбарын өмнөх аналгези болон мэс заслын анетезийн үед  нэг удаагийн хатгалтаар хэсгийн мэдээгүйжүүлэгч бодисыг бай мэдрэлд оруулах.

Захын мэдрэлийг үргэлжлүүлэн хориглох: энэ аргыг бай мэдрэлийн ширхэгийн зэргэлдээ катетер оруулж хэрэгжүүлнэ. Мэс ажилбарыг удаан хугацаанд хийх  үед хэрэглэх ба байрлуулсан катетераар мэдээгүйжүүлэгч бодисоо тодорхой давтамжтай оруулсаар байна гэсэн үг. Энэ ажилбары ихэвчлэн эмнэлэгт гүйцэтгэх боловч шаардлагатай үед эмнэлэгээс гадуур ч хэрэглэж болно.

Цахилгаанаар мэдрэлийг цочроодог катетерууд мэдрэлийг цочроодог зүүтэй адил зарчмаар ажилладаг. Нэг удаагийн хатгалтаар захын мэдрэлд хориг хийхтэй харьцуулахад , хэт авиан шинжилгээний хяналтанд катетер байрлуулах нь найдвартай, өвдөлт ч бага мэдрэгддэг давуу талтай.

Захын мэдрэлд хориг хийхээр болсон бол, мэс ажилбарын дараах өвдөлтийг бага мэдэрдэгээр нь захын мэдрэлийн катетерт хоригийг сонгох нь зүгээр. Тухайлбал, үе мөчний контрактур засах ажилбарын үед үргэлжилсэн мэдээгүйжүүлэх аргыг сонгох нь өвдөлтийг сайн хянаад зогсохгүй ажилбарын дараа үений хөдөлгөөн сэргэхэд сайн нөлөө үзүүлдэг. Үргэлжилсэн хоригийг хэрэглэх нь өвдөлт маш бага мэдрэгддэгээрээ өвчтөнд таатай байхын дээр опойдын хэрэглээ түүнтэй холбоотой гаж нөлөөнөөс зайлсхийх боломж олгодог давуу талтай.

Үргэлжилсэн мэдээгүйжүүлгийн катетерийг эмнэлэгээс гадуур хэрэглэх боломж хомс. Ихэнх эмч нар катетер байрлуулах ажилбарыг гүйцэтгэж үзээгүй байдаг. Хэрвээ ийм боломж бүрдвэл, мэдээгүйжүүлэг хийсэн газартаа долоо хоног хүртэл катетерийг байрлуулж эмч өвчтнөө байнга хянаж байх боломжойн дээр, өвчтөн хүсвэл заавал эмнэлэгт очилгүй өөрөө катетераа авах боломжтой юм.

Хэсгийн мэдээгүйжүүлэх ба туслах мэдээгүйжүүлэгч бодис

Хэсгийн мэдээгүйжүүлэгч: Хэсгийн мэдээгүйжүүлэгч бодис бүр өөрийн өвөрмөц үйлдэл, мэдээгүйжүүлэх чадалтай байна. Жишээлбэл, дунд чөмөг, суудлын мэдрэлд хориг хийж мэс ажилбар гүйцэтгэх үед ропивакайн /ropivacaine /(0.75%) – ийг мепивакайн, бупивакайнтай харьцуулахад мэс ажилбарын дараах мэдээгүйжүүлэх хугацаа илүү удаан үргэлжилдэг.

Хэсгийн мэдээгүйжүүлэх бодисыг мэдрэлийн ширхэгт тархах хурд, мэдрэлийн хориг хийж чадах концентраци дээр нь үндэслэж тунг тохируулна. Хэсгийн мэдээгүйжүүлэх бодисыг их хэмжээгээр хайхрамжгүй хэрэглэсэнээр хордлого ч үүсэх эрсдэл гарч болно. Мэдээгүйжүүлэгч бодисуудыг хольж хэрэглэхэд мэдрэл хориглох нөлөө нь янз бүр байдаг байна.

Хүчжүүлэгч бодис:  Мэдрэлийн хориг хийх үедээ мэдээгүйжүүлэгч бодистой хавсруулан туслах эмийн зүйл бага хэмжээгээр хэрэглэх нь илүү өндөр үр дүнтэй байдаг.

  • Судас агшаагч бодисууд: Эпинефрин нь судас агшаах үйлдэл үзүүлдэг учир хэсгийн мэдээгүйжүүлэгч бодис цусны судсаар шимэгдэхийг багасгана. Тийм учраас мэдээгүйжүүлэх хугацааг удаан үргэлжлүүлэхийн тулд эпинефринийг эмнэлзүйд хэрэглэдэг. Цусны урсгалыг багасгадаг тул тахикарди үүсгэх, мэдрэлийн ишеми болгох гаж нөлөөтэй.
  • Натрийн бикарбонат:  Хэсгийн мэдээгүйжүүлэгч бодисуудын  pKa нь тухайн орчны рН – тэй тохирч идэвхжсэн ба идэвхжээгүй бодисууд нь тэнцүү хэмжээтэй  байхад  илүү үр дүнтэй үйлчилнэ. Идэвхижээгүй мэдээгүйжүүлэгч бодисын үйлдэл нь мэдрэлийн ширхэгийн мембранаар дамжиж байж гарна.  Үүний учир натрийн бикарбонатыг нэмэлтээр авахад суурийн хэмжээг нэмэгдүүлж, хэсгийн мэдээгүйжүүлгч бодисын үйлчлэх нөлөөг нэмэгдүүлдэг.
    Захын мэдрэлийн хориг хийхэд, лидокайн эсвэл 0,5% – н бупивакайнд натрийн бикарбонатыг нэмж хийхэд үр дүнгүй байжээ. Харин, суганы мэдрэлийн хориг хийх ажилбарт  1,25% – н мепивакайн /mepivacaine/- д натрийн бикарбонатыг нэмж хийхэд мэдээгүйжүүлгийн чанарт сайн нөлөө үзүүлсэн байна.
  • Фентанил : Суганы мэдрэлийн хориг хийхэд фентанил эсвэл морфиныг хэрэглэхэд үр дүнд нөлөөлөөгүй. Гэвч, фентанил 1,5% – н лидокайн хэрэглэж байгаа үед мэдээ алдуулах хүрээг нэмэгдүүлдэг боловч рН -, мөн бууруулдаг учир мэдээ алдах хугацааг удаашруулдаг талтай.
  • Клонидин : нь альфа 2 – агонист бөгөөд мэдрэх мэдрэл болон хөдөлгөх мэдрэлийн мэдээ алдах хугацааг удаашруулдаг. Ялангуяа, мэдээгүйжүүлэх бодисыг тарьж байх үед хэрэглэвэл илүү үр дүнтэй. Бугуйн сувгийн мэдрэл чөлөөлөх ажилбар хийлгэх 56 өвчтөн хийсэн эмнэлзүйн судалгаагаар 1% – н лидокайнд клонидин нэмэхэд мэдээ алдуулалт үүсгэх хугацаа нь лидокайныг дангаар хэрэглэсэн хугацаанаас хамаагүй богино хугацаанд илэрч байсан ч клонидины тунг хамгийн багаар 30 mcg тунгаар хэрэглэсэн байхад нийт өвчтнүүдийн 50% – д нозоорох, хэт тайвшрах нойрон дунд амьсгал зогсох /sleep apnea / зэрэг гаж нөлөө илэрчээ.

Ерөнхий гаж нөлөө

  1. Хориг амжилтгүй болох: Хэрэв хориг амжилтгүй болвол үйлдлийг давтах, мэдээгүйжүүлэгч бодисын тунг нэмэх зэрэг арга хэмжээ авч болно. Мэдээгүйжүүлэгч бодисын тунг хэтрүүлэхгүй байхыг анхаарах хэрэгтэй.
  2. Мэдрэлийн ширхэгийн ойролцоох цусан хураа: нь мэдрэлийн ширхэгийн зэргэлдээх цусны судсыг хатгасантай холбоотой үүсдэг бөгөөд цус бүлэгнэлтийн эмгэгтэй хүмүүст илүү их үүсэх хандлагатай. Ийм тохиолдолд, гематом үүссэн хэсэгт даралттай боолт тавих шаардлагатай ба ховор тохиолдолд, мэс заслын аргаар гематомыг зайлуулна.
  3. Халдвар: Захын мэдрэлийн хориг хийх үеийн хатгалтаар халдвар тохиолдох нь ховор.
  4. Мэдрэлийн гэмтэл: үүсэх нь 1 : 10,000 тохиолддог.
  5. Хэсгийн мэдээгүйжүүлэгч бодисын эсрэг харшилын урвал илрэх: Мөн ховор тохиолддог. Гэвч, анацфилакс, улаан чонон хөрвөс үүсч байсан ховор тохиолдлууд байдаг.
  6. Мэдээгүйжүүлэгч бодисыг цусны судсанд тарих: Цусны судсанд тарьсан тунгаас хамаарч хэсгийн мэдээгүйжүүлэгч бодист хордох урвал гарч болно. Хүзүүний нугаламын мэдрэлийн сүлжээнд хориг хийх үед хэсгийн мэдээгүйжүүлэгч бодисын хордлого үүсэх нь илүү түгээмэл тохиолддог. Учир нь хүзүүний судасны сүлжээний онцлогтой холбоотой ажээ.

Эпинефринийг хүчжүүлэх бодисоор ашиглаж байгаа үед алдаж судсанд тарьсан бол тахикарди, гипертензи үүсэх нь таамаглах шинж болно.

    7. Хэт өндөр тунгаар хориг хийх: Ийм тохиолдолд эдгээр өвчтнүүд хамгаалах рефлекс сулардаг учир гэмтэх аюултай. Өвчтнүүдийн аюулгүй байдлыг хангаж асрах хэрэгтэй байдаг.


Эх  сурвалж: Uptodate: “Peripheral nerve blocks”/ This topic last updated: Oct 14. 2014