Бүсэлхийн хатгалт

 1891 онд эмч Кюнке сүрьеэгийн менингиттэй хүүхдэд  гавлын дотоод даралтыг багасгах зорилгоор хамгийн анх бүсэлхийн хатгалт хийж байжээ. Хожим нь энэ арга халдварын ба халдварын бус мэдрэлийн олон янзын эмгэгүүдийг ялган оношлоход чухал байр суурийг эзлэх болсон.

Гэвч төв мэдрэлийн тогтолцооны халдварын бус эмгэгүүдийг оношлоход дүрс оношлогооны орчин үеийн аргууд илүү ач холбогдолтой байгаа тул энэ аргын үнэ цэнэ буурч байна.

Тухайн өвчтний байдлыг эцсийн байдлаар дүгнэхдээ тархи-нугасны шингэний үнэлгээг өвчтний анамнез, бодит үзлэг, бусад шинжилгээний аргуудтай уялдуулж гаргана.

Ажилбарын техник

Бэлтгэл — Ажилбарыг хийхийн тулд өвчтөн хажуу талаараа хэвтсэн эсвэл сандал дээр суусан байрлалд байна. Хажуу талаараа хэвтсэн байрлалын үед нээх үеийн даралтыг (opening pressure) нарийн үнэлэх боломжтой тул илүү ашигладаг.

LP 1

Зүүний төрөл, голчийн хэмжээг зөв сонгох нь бүсэлхийн хатгалтын дараах толгойн өвдөлтөд нөлөөлөх ба ажилбарт илүү хүндрэл учруулдаг.

Өвчтөнг суусан эсвэл зогсоо байрлалд байгаа үед хатгалтын зүүг зөв түвшинд байгаа эсэхийг хялбархан тодорхойлно. 2 талын сүүжний дэлбэнгийн хамгийн дээд ирмэгийг эхлээд харж, дараа нь тэмтэрч олох ба үүнийг холбосон шугам бүсэлхийн 4-р нугаламтай тохирно. Дараа нь ууцны 3, 4, 5-р нугаламын арын сэртэнг болон нугалам хоорондын зайг тэмтэрч олно. Хатгалтын зүүг L3/4 эсвэл L4/5 түвшинд, субарахнойд зайд найдвартай оруулна учир нь энд нугас төгсдөг.

ARRAY_HP_FS13LmbrPnctr_default

Хатгалтын цэгийг баримжаалж олох

Хатгалтыг амжилттай гүйцэтгэхэд өвчтнийг зөв байрлуулах нь маш чухал. Өвчтөн ураг байрлалд буюу хүзүү, нуруу, мөчдүүдээ нугалж атирсан байдалтай хөдөлгөөнгүй байна. Бүсэлхийн доод хэсгийг бүрэн нугалж, ортой эсвэл ширээний ирмэгтэй перпендикуляр (90o) байна. Хөл, ташаа хоорондоо параллел харин ширээтэй перпендикуляр байна. Толгойн дор, өвдөгний хооронд дэр тавьж өвчтнийг илүү тухтай байлгана.

Арьсыг спирт, повидон иод эсвэл хлоргексидин (70% спиртэнд хийсэн 0.5%) зэрэг халдваргүйжүүлэгч уусмалаар цэвэрлэнэ. Ажилбарыг эхлэхээс өмнө антисептик уусмалаар арчиж хуурайшуулж болно. Хлоргексидин агуулсан олон уусмал арахнойдит үүсгэх аюултай тул болгоомжтой хэрэглэхийг зөвлөдөг. Үүний нотолгооны түвшин хязгаарлагдмал байгаа тул повидон иод хэрэглэхээс илүү хлоргексидин хэрэглэх нь илүү үр дүнтэй. Арьсыг ариутгаж, хуурайшуулсны дараа ариун даавуу (drape)-аар цонх гарган тусгаарлана. Хэсгийн мэдээгүйжүүлгийг (жнь: лидокайн ) хатгалт хийх нугалам хоорондын зай орчимд нэвчүүлж, cтилет (stylet) оруулсан 20 эсвэл 22 gauge зүүг нугалам хоорондын зайнд хийнэ.

jrc60004f1

Зүүний төрөл ба стилет

Ажилбарын техник — Зүүг аажим оруулахдаа өвчтний толгойны чигт буюу хүйс рүү бага зэрэг чиглүүлэн өнцгийг тааруулна. Зүүний үзүүрийн налуу гадаргууг өвчтний хажуу талруу харуулсан байх хэрэгтэй ба ингэснээр хатуу хальсны ширхгийн дагуу зүсэх ач холбогдолтой. Олонхи эмч нар өргөтгөлтэй зүүг сонгодог бөгөөд ингэснээр тархи нугасны шингэний (ТНШ) урсгалыг шалгахын тулд тодорхой хугацааны давтамжтайгаар стилетийг гаргаж авч, субарахнойд зайд хүрээгүй бол буцааж хийдэг. Харин зарим мэдээллээс харахад арьсыг хатгасны дараа зүү субарахнойд зай хүрэхээс өмнө стилетийг гаргаж авахад зүү субарахнойд зай руу дөнгөж орж, ТНШ-ий урсгалыг илүү сайн ажиглах боломжтой болгосноор хатгалт амжилттай болдог гэсэн байдаг.

Бүсэлхийн хатгалтын анатоми

Бүсэлхийн хатгалтын анатоми

ТНШ зүүгээр гарч ирэхэд өвчтөн алгуурхан шулуун байрлалд орох буюу хөлөө тэнийлгэснээр ТНШ субарахнойд зайгаар чөлөөтэй гарч ирдэг. Дараа нь зүүнд манометрийг байрлуулж нээх үеийн даралтыг хэмжих хэрэгтэй. Үүний дараа шингэнийг ариун хуруу шилэнд дараалалтайгаар цуглуулж авна. Энгийн хатгалтаар нийтдээ 8-15 мл шингэнийг авдаг бол цитологи, өсгөвөр хийх зэрэг нарийн шинжилгээ хийх шаардлагатай үед 40 мл шингэнийг болгоомжтой авдаг. ТНШ-ийг аспирацаар авахад цус алдах эрсдлийг нэмэгдүүлдэг тул хийх хэрэгггүй. Зүүг гаргаж ирэхээс өмнө стилетийг солих хэрэгтэй. Нугасны хатгалтын дараа өвчтөн хэвтрийн дэглэм сахих эсвэл шууд хөдөлгөөнд орох нь хатгалтын дараах толгой өвдөх эрсдлийг бууруулдаг талаарх судалгаа одоогоор байхгүй.

Кюекэнштэтийн маневраар (Queckenstedt maneuver) тархины ховдлоос бүсэлхийн хэсэг руу урсах чөлөөт ТНШ-ийг тодорхойлоход ашиглана. Ингэхдээ эхлээд ТНШ-ий даралтыг хэмжээд дараа нь 2 талын гүрээний вен дээр гараараа дарахад даралтын өөрчлөлт илэрч байгааг ажиглана. Орчин үед MRI, CT зэрэг шинэ техникүүдийн ачаар нугасны шингэний замын бөглөрөл, суурь үүсгэврүүдийг илрүүлж байгаа тул энэ арга ховор тохиолдолд ашиглагдаж байгаа.

Бүсэлхийн хатгалтыг дүрс оношлогооны аргатай хослуулах нь

 Дүрс оношлогооний хэрэгсэл ашиглаагүй үед хатгалт амжилтгүй болбол рентген ашиглах шаардлагатай. Мөн таргалалттай эсвэл өмнө нь нугасны мэс  засал болон бусад шалтгааны улмаас анатомын хүндрэл учирсан үед рентген ашиглана. Ихэнхи мэдрэлийн дүрс оношлогооны эмч нар өвчтнийг түрүүлгээ харуулан хэвтүүлж, L2-L3 эсвэл L3-L4 түвшинд рентген хяналтанд хатгалтыг гүйцэтгэж, дараа нь өвчтнийг эргүүлэн хажуу талаар нь хэвтүүлэн нээх үеийн даралтыг хэмждэг. Энэхүү рентген хяналтын халтгалт нь ажилбарын үеийн гэмтлийн тохиолдлыг бууруулдаг.

Мөн ЭХО хяналтан дор хатгалтыг гүйцэтгэж болно. ЭХО хяналттай бүсэлхийн хатгалт болон эпидурал сэтгүүр ажилбарыг дүрс оношлогоо ашиглаагүй ажилбартай харьцуулахад хатгалт амжилтгүй болох, гэмтэл үүсгэх эрсдэл (RR = 21 ба 0.27 тус бүр) төдийгүй зүүг оруулах болон дахин чиглүүлэх тоог буурсан байна.

pic1

ЭХО хяналтанд хийгдэж буй бүсэлхийн хатгалт

Заалт — Тархи нугасны шингэний нянгийн, мөөгөнцрийн, микобактерийн, вирусын халдварын оношлогоонд туйлын ач холбогдолтой ба субарахнойд цус харвалт, тархи нугасны шингэний хавдрууд, миелингүйжих өвчнүүд, Гийен Бар хамшинжийг оношлоход үр дүнтэй.

Яаралтай — Орчин үед СТ, MRI шинжилгээнүүдийн ачаар энэхүү ажилбарын хийх заалтыг нэлээдгүй багасгасан. Харин дараах 2 үед яаралтай хийнэ.

  • Тархи нугасны шингэний халдвар сэжиглэгдсэн (тархины буглаа, параменингеал сэртэнг оролцуулалгүй).
  • СТ-д сөрөг боловч субарахнойд цус алдалт сэжиглэгдсэн өвчтнүүдэд

Халууралт, сэтгэцийн байдал өөрчлөгдсөн, толгойн өвдөлттэй, мэнэн хамшинж илэрсэн өвчтнүүдэд менингитийг оношлох эсвэл үгүйсгэхийн тулд нугасны хатгалтыг түгээмэл хийдэг. Энэ шинжилгээ нь нянгийн болон мөөгөнцрийн гаралтай менингитийг илрүүлэхэд мэдрэг чанар, өвөрмөц чанар өндөртэй. Ингэснээр төв мэдрэлийн системийн вирусын гаралтай халдварыг нянгийн гаралтай менингитээс ялгах ач холбогдолтой.

Яаралтай бус—  Дараах тохиолдолд яаралтай бусаар нугасны хатгалт хийнэ.

  • Шалтгаан тодорхойгүй гавлын дотоод даралт ихсэлт (тархины хуурамч хавдар)
  • Хавдрын гаралтай менингит
  • Сүрьеэгийн менингит
  • Хэвийн даралттай гидроцефали
  • Төв мэдрэлийн тогтолцооны тэмбүү
  • Төв мэдрэлийн тогтолцооны васкулит

Дараах тохиолдолд нугасны хатгалт ховор хийгддэг ч одоог хүртэл ач холбогдолтой:

  • Тархмал склероз
  • Гиейн Бар хамшинж
  • Паранеопластик хамшинж

Дараах тохиолдолд нугасны хатгалт оношлогоо, эмчилгээний ач холбогдолтой:

  • Нугасны мэдээгүйжүүлэг
  • Бүрхүүл хальсан дотор хими эмчилгээ хийх
  • Бүрхүүл хальсан дотор антибиотик эмчилгээ хийх
  • Миелографи, цистернографи хийхийн тулд контраст бодис тарих

Эсрэг заалт — Ажилбарыг хийхэд туйлын эсрэг заалт байхгүй ч дараах өвчтнүүдийг анхаарах нь зүйтэй.

  • Гавлын дотоод даралт ихсэлттэй байж болзошгүй
  • Тромбоцитопени эсвэл цус гоожих эрсдэлтэй (антикоагулянт эмчилгээ хийлгэж буй зэрэг)
  • Нугасны эпидурал буглаа сэжиглэгдсэн

Хүндрэлүүд — Бүсэлхийн хатгалт нь харьцангуй аюулгүй ажилбар. Гэсэн хэдий ч халдварын эсрэг стандарт арга хэмжээ авч, зөв техникээр гүйцэтгэсэн ч тодорхой эрсдлүүд гарч болно. Үүнд:

  • Бүсэлхийн хатгалтын дараах толгойн өвдөлт
  • Халдвар
  • Цус гоожилт
  • Тархины ивэрхий
  • Мэдрэлийн ёзоорын өвдөлт, мэдээгүй болох зэрэг мэдрэлийн шинжүүд
  • Хожуу үед бүрхүүл хальсны эпирдермойд хавдар
  • Нурууны өвдөлт

Тархи судасны цочмог өвчнийг үнэлэхийн тулд нугасны хатгалт хийлгэсэн 376 өвчтөнд хийгдсэн кохорт судалгаагаар хүндрэлийн эрсдлийг судалсан байна. Дараах хүндрэлүүд хамгийн өндөр давтамжтай тохиолдсон. Үүнд: нурууны өвдөлт (25%), толгойн өвдөлт (22%), нуруу ба толгойн өвдөлт хамтдаа (12%), мэдрэлийн ёзоорын хүчтэй өвдөлт (15%), парапарез (1.5%). Ажилбарын дараа антикоагулянт хэрэглэхэд хүчтэй өвдөлт, парапарез илрэх нь 6.7%  байсан бол хэрэглээгүй өвчнүүдийн 34%-д дээрхи 2 зовиур илэрсэн байна.

Нугасны хатгалтын дараах толгойн өвдөлт— Хатгалт хийлгэсэн өвчтнүүдийн 10-30%-д тохиолддог түгээмэл хүндрэл.  Энэ нь хатуу хальснаас ТНШ гоожиж, өвдөлтөнд мэдрэг бүтцүүдтэй хүрэлцсэнтэй холбоотой. Ажилбарын дараах 24-48 цагийн дотор өвчтнүүдийн дух, дагз орчмоор өвдөлт илэрч, хөл дээрээ зогсоход өвдөлт улам нэмэгдэж, дээш харан хэвтэхэд багасдаг. Мөн дотор муухай оргих, бөөлжих, толгой эргэх, чих шуугих, хараа өөрчлөгдөх зэрэг зовиурууд дагалддаг.

Халдвар

Менингит — Энэ нь нугасны хатгалтын дараах түгээмэл бус хүндрэл юм. 1952-2005 оны хооронд бүртгэгдсэн нугасны хатгалт хийсний дараах менингитийн 179 тохиолдлоос үзэхэд: 50% нь нугасны мэдээгүйжүүлгийн дараа, 9% нь оношлогооны нугасны хатгалтын дараа үүссэн байсан. Хамгийн түгээмэл илэрсэн үүсгэгчид: стрептококк саливариус-30%, стрептококк вириданс-29% , альфа гемолитик стреп- 11% ,  алтлаг стафилококк -9%, псевдомонас аеругиноза -8% байсан.

Нугасны хатгалтын дараах менингитийн зарим тохиолдол халдварлагдсан багаж, уусмал, алдаатай техникийн улмаас стафилококк, псевдомонас, бусад грам сөрөг бацилл зэрэг шалтгаантай байхад зарим нь ажилбарыг гүйцэтгэж буй персоналын амьсгалын дээд замд байгаа шингэн агаар дуслаар дамжсанаас үүдэлтэй гэж үздэг.

lp

Ажилбарын үед халдвар хяналтын дэглэм сахих

Эндээс үзэхэд зарим судлаачид ажилбарыг дангаар болон дүрс оношлогооны аргатай хослуулж буй үед нүүрний маск зүүхийг зөвлөдөг. Гэвч зарим эрдэмтэд маск зүүх нь халдвараас сэргийлэхгүй учраас үүний ач холбогдлыг эргэлзээтэй гэж үздэг. 2005 онд Эрүүл мэндийн тусламжийн халдвар-хяналтын зөвлөх хороо нугасны хөндийд сэтгүүр болон тарилга хийж буй персонал нүүрний маск зүүхийг зөвлөсөн бол 2007 онд Өвчний хяналт, урьдчилан сэргийлэлтийн төвөөс (CDC) энэ зөвлөмжийг баталгаажуулсан. Энэ удирдамжинд энгийн, оношлогооны бүсэлхийн хатгалтын үед маск зүүхийг шаарддаггүй. Гэсэн хэдий ч оношлогооны ажилбарын үед ялангуяа ажилбар төвөгтэй болох эсвэл сунжрах мөн ажилбарыг хийж буй хүн амьсгалын дээд замын халдвартай бол нүүрний маск зайлшгүй зүүх шаардлагатай.

Бактеремиг эхэлж өдөөсний дараа амьтанд мөн адил бүсэлхийн хатгалтын дараах менингит үүсдэг учир зарим судлаачдын үзсэнээр анхдагч менингитгүй өвчтөн бактеремитэй болоход менингит үнэхээр үүсчээ. Гэвч энэ тохиолдсон ч ховор үүснэ. Бактеремитэй 1089 нярайд хийгдсэн ретроспектив судалгаанаас үзэхэд нугасны хатгалтын дараа аяндаа болон хожуу үүссэн менингит нь нугасны хатгалт хийлгээгүй хүүхдүүдтэй харьцуулахад статистик ялгаагүй байсан.(2.1%: 0.8%)

Нугасны эпидурал буглаа руу нугасны хатгалт хийгдэхэд нян субарахнойд хөндий рүү тархдаг. Тиймээс бүсэлхий орчимд эпидурал буглаа сэжиглэгдсэн үед өвчтөнд нугасны хатгалт оношлогооны ач холбогдолгүй учир хийх ёсгүй.

Бусад халдварууд — Маш ховор тохиолдолд нугасны хатгалтын дараах дискийн үрэвсэл, нугаламын остеомиелит бүртгэгдсэн байдаг. Ихэнхи тохиолдолд арьсны хэвийн флора болох Пропионибактер, коагулаз сөрөг стафилококкын шалтгаантай байсан. Дээрхи хүндрэлүүд нь нян нурууны яс руу нэвтэрснээс үүдэлтэй.

Цус алдалт — Хэвийн үед ТНШ нь эсгүй байх боловч нугасны хатгалтын явцад жижиг вен, капилляр гэмтэж болох учир ажилбарын дараа 5 хүртэлх тооны улаан эс илрэхийг хэвийг гэж үздэг. Хэрэв улаан эс их хэмжээгээр илэрсэн бол өвчтнүүдийн ТНШ дэх агаан эс, улаан эсийн харьцааг тооцоолж, ксантохромийн илрэлээр ТНШ-ийн жинхэнэ цус алдалтыг бүсэлхийн хатгалтын дараа үүссэнээс ялгана.

Эрсдэлтэй өвчтнүүд — Цус алдах эрсдэлгүй байгаа үед нугасанд аюултай цус алдалт маш ховор үүснэ. Тромбоцитопени, бусад цус гоожих эмгэгтэй, өмнө нь эсвэл хатгалтын дараа шууд антикоагулянт эмчилгээ хийлгэсэн өвчтнүүдэд цус алдах эрсдэл өндөр. Нугасны хатгалтын дараа антикоагулянт эмчилгээ хийлгэсэн 342 өвчтний 7-д нь нугасны гематом, 5 –д нь парапарез үүссэн. Өөр нэгэн судалгаанаас үзэхэд нугасны хатгалтын дараа үүссэн нугасны гематомын 21 хэвлэгдсэн тохиолдлын 47% нь коагулопатитай байжээ. Тиймээс нугасны хатгалтын дараа мэдрэлийн шинжүүд илэрсэн, коагулапати тодорхойгүй байгаа өвчтнүүдэд нугасны гематомыг хамгийн түрүүнд сэжиглэх хэрэгтэй. Ховор тохиолдолд ховдлын болон тархины доторх мөн субарахнойд цус алдалт үүсдэг.

Идэвхитэй цус алдаж байгаа, хүнд зэргийн тромбоцитопенитэй (жнь: ялтсын тоо <50,000- 80,000/µL), эсвэл INR>1.4 байгаа, суурь эмгэгийг нь тогтворжуулаагүй байгаа өвтнүүдэд нугасны хатгалт хийхгүй байхыг зөвлөдөг. INR эсвэл ялтсын тоо шалтаан тодорхойгүй өөрчлөлттэй өвчтнүүдэд нугасны хатгалт яаралтай хийх чухал шаардлагатай үед хатгалтыг хийхээс өмнө цусны эмч туслалцаатайгаар коагулопатиг хэвийн болгосны дараа ажилбарыг гүйцэтгэх шаардлагатай.

Системийн антикоагулянт хэрэглэж буй өвчтөн нугасны мэдээгүйжүүлэг эсвэл хатгалт хийлгэх шаардлагатай болбол судсаар дуслаар хэрэглэж буй гепаринийг (unfractionated) 2-4 цагийн өмнө, бага молекул жинтэй гепаринийг 12-24 цагийн өмнө, дабигатраныг 1-2 хоногийн өмнө, варфаринийг 5-7 хоногийн өмнө зогсоохыг ажиглалтын судалгаанаас болон мэргэжилтнүүд зөвлөжээ. Нугасны хатгалтын дараа антикоагулянтыг дахин хэрэглэж эхлэх тохиромжтой хугацаа тодорхойгүй байгаа ч хатгалтаас хойш хамгийн багадаа 1 цагийн дараа антикоагулянтыг эргээд хэрэглэхэд нугасны гематом үүсэх тохиолдол бага байжээ. Арьсан доорхи гепариний өдрийн тун 10,000 нэгжээс бага байгаа үед нугасны хатгалтын дараа цус алдах эрсдэлгүй гэж үздэг.

Нугасны хатгалтын дараа аспирин хэрэглэх нь хүнд зэргийн цус алдах эрсдлийг нэмэгдүүлдэхгүй. Нугасны болон эпидурал мэдээгүйжүүлгээр гэмтлийн ажилбарт орсон 924 өвчтний проспектив судалгаанаас үзэхэд 386 өвчтөн хагалгаанаас өмнө антиагрегант эмчилгээ, 193 нь аспирин ууж байсан. Аспирин болон бусад антиагрегант эмүүд цус алдах эрсдлийг нэмэгдүүлээгүй. Гэхдээ клопидогрил, тиклопидин, GP IIa/IIIb рецепторын антагонистыг ууж байсан өвчтөн байгаагүй байна. Эмэгтэй хүйс, нас ахих, арьс их хөхөрч цус алдаж байсан өгүүлэмжтэй, түнхний хагалгаа, байнгын сэтгүүртэй мэдээгүйжүүлгийн техник, өргөн голчтой зүү, олон зүү, зүүг төвөгтэй байрлуулах зэрэг нь сэтгүүр байрлуулсан газар бага зэргийн цус алдалт үүсгэх эрсдлийг нэмэгдлүүлдэг байна. Тиенопиридины уламжлалын эмүүдийн (клопидогрил, тиклопидин ) цус алдалтын эрсдэл тодорхойгүй байгаа тул бүсэлхийн хатгалт хийхээс 1-2 долоо хоногийн өмнө эдгээр эмүүдийг түр зогсоох хэрэгтэй ба фармакологийн судалгаанаас үзэхэд GP IIa/IIIb рецепторын антагонистыг богино хугацаанд (тирофибан, эптифибатидыг 8 цаг, абсиксимабыг  24-48 цаг) зогсоох заалттай.

Бүх тохиолдолд бүсэлхийн хатгалтын хийхийн ач холбогдол болон харьцангуй эрсдлийг дэнсэлж байж хийх хэрэгтэй. Нугасны хатгалт хийх шаардлагатай ч цус алдах эрсдэл өндөр байгаа бол рентген хяналтанд гүйцэтгэх нь жижиг цусны судсууд санамсаргүйгээр гэмтэх эрсдлийг бууруулна.

Менежмент — Цус алдалт далд явагддагаас нугасны гематомын онош буруу тавигдах магадлалтай учир үүнийг ямагт сэжиглэх хэрэгтэй. Нуруугаар байнга өвдөж байгаа эсвэл мэдрэлийн шинжүүд (жнь: сулрах, мэдрэхүй буурах, давсаг сулрах ) илэрч байвал нугасны гематом байгаа эсэхийг яаралтай үнэлнэ (ихэвчлэн нугасны MRI-аар).

Мэдрэлийн шинжүүд хүндэрч, даамжирч байгаа өвчтнүүдэд тохирох эмчилгээ бол мэс засал эмчилгээ буюу ламинэктоми, мөн цусыг гаргах аргууд орно. Гематомыг яаралтай арилгах нь мэдрэлийн үйл ажиллагаа бүрмөсөн алдахаас сэргийлнэ.  Шинж тэмдэг хөнгөн эсвэл эдгэрэлтийн эрт үеийн шинжүүд илэрч буй өвчтнүүдийг сонор сэрэмжтэйгээр байнга хянаж, мэдрэлийн гэмтлийн эсрэг дексаметазон хэрэглэж болно.

Тархины ивэрхий— Нугасны хатгалтын дараах хамгийн аюултай хүндрэл бол тархины ивэрхий юм. Гавлын дотоод даралт ихдэлт сэжиглэгдсэн бол нугасны хатгалт хийхэд харьцангуй эсрэг заалттай бөгөөд тусгай үнэлгээ, эмчилгээ хийх шаардлагатай болдог. Гавлын дотоод даралт ихдэлттэй 129 өвчтний мэдээллээс үнэлэхэд  15 өвчтөн (12%)-д нугасны хатгалт хийлгэснээс 48 цагийн дотор хүсээгүй үр дүн илэрсэн. Үүнтэй адил бас нэгэн судалгаанаас үзэхэд аалзавчийн доорхи цус хуралттай 55 өвчтний 7-д нь (13%) нугасны хатгалтын үеэр болон удалгүй мэдрэлийн доройтол илэрч, тэдний 6-д нь тархины шилжилт илэрсэн. Мөн амьсгал зүрхний коллапс, ухаан алдалт, нас баралт дагалдаж болно.

jkc1a

Тархины ивэрхий

Гавлын дотоод даралт ихдэлттэй бөгөөд бүсэлхийн хатгалтын дараа биеийн байдал доройтсон 30 өвчтний баримтыг судалж, хүндрэлийн эрсдэл өндөртэй өвчтнүүдийн эмнэлзүйн онцлогийг танихыг оролдсон байна. Үүнд: 73% нь мэдрэлийн үзлэгээр голомтот өөрчлөлттэй (дисфаги, гемипарез, тархины мэдрэлийн саа), 30%-д нь нугасны хатгалтаас өмнө хөхлөгийн хаван илэрсэн, 30%-д нь гавлын энгийн зурагт гавлын дотоод даралт ихдэлт (арын клинойд сэртэнгийн элэгдэл) нотлогдсон байсан. Өвчтний тал хувьд хямрал шууд илэрсэн бол үлдсэнд нь 12 цагийн дотор илэрсэн.

Иймээс яаралтай тусламжийн тасагт эдгээр хүндрэлээс сэргийлэхийн тулд нугасны хатгалт хийхээс өмнө СТ хийх нь стандарт арга хэмжээ болж байгаа. Гэхдээ зарим судалгаануудын зөвлөснөөр эрсдэл өндөртэй өвчтнүүдийг таних боломжтой тул СТ хийлгэлгүйгээр нугас хатгалтыг аюулгүй хийж болно гэсэн байдаг. Үүнийг менингит сэжиглэгдсэн 301 насанд хүрэгчдэд хийгдсэн судалгаанд тод тусгажээ.

  • Нугасны хатгалтаас өмнө СТ шинжилгээнд орсон 235 (78%) хүний 24%-д эмгэг өөрчлөлт илэрч, 5% нь масс эффекттэй байсан.
  • Эмнэлзүйн өвөрмөц шинж тэмдэг илэрсэн (эсийн дархлаа дутмагшилтай, өмнө нь төв мэдрэлийн систэмийн өвчтэй байсан, өмнөх долоо хоногт татсан өгүүлэмжтэй) мөн мэдрэлийн үзлэгээр өөрчлөлттэй (ухаан санаа буурсан, хөдөлгөөний голомтот болон тархины өөрчлөлттэй) өвчтнүүдийн СТ хариу эмгэг гарах эрсдэлтэй байсан.
  • Дээрхи өөрчлөлтгүй 96 өвчтний 3-ынх нь СТ-д өөрчлөлт илэрч, буруу ангилагдсан 3 өвчтний 1 нь хөнгөн зэргийн масс эффекттэй байсан нь тэдэнд нугасны хатгалтын дараах ивэрхий илрээгүй.
  • Бүсэлхийн хатгалтын өмнө СТ хийлгэсэн өвчтнүүдийг СТ хийлгээгүй өвчтнүүдтэй харьцуулахад онош тавилт дунджаар 2 цагаар, эмчилгээ 1 цагаар хойшилсон байна.

Эдгээр ажиглалтаас дүгнэхэд нянгийн менингит сэжиглэгдсэн өвчтнүүдэд нугасны хатгалт хийхээс өмнө дараах шинжүүдээс 1 ба түүнээс олон илэрвэл СТ хийхгүй.

  • Сэтгэцийн байдал өөрчлөгдсөн
  • Мэдрэлийн голомтот шинжүүд
  • Хөхлөгийн хаван
  • Өмнөх долоо хоногт татсан
  • Эсийн дархлаа доройтсон

Эдгээр эрсдэлт хүчин зүйлстэй өвчтнүүдэд СТ хийх нь ямар нэгэн масс үүсгэвэр болон гавлын дотоод даралт ихэсгэсэн бусад шалтгааныг илрүүлэх зорилготой байна. Бор ба цагаан бодисын ялгарал алдагдаж, ховил арилалтаар илэрдэг тархины тархмал хаванг болоод ховдлын томрол, суурийн цистерн арилалт зэрэг илүү нарийн шинжүүдийг СТ шинжилгээгээр илрүүлдэг.

Дээр дурдсан эмнэлзүйн шинжүүд илэрч, гавлын дотоод даралт ихэссэн байж болзошгүй өвчтнүүдэд даралтыг яаралтай бууруулж амь насыг аврахын тулд толгойг өндөрлөж, PCO2-ыг 26- 30 mmHg болтол гипервентиляц хийж, судсаар маннитол (1- 1.5 г/кг) хийнэ.

Нянгийн менингит сэжиглэгдсэн өвчтнүүдэд нугасны хатгалт хийхийг хойшлуулах зуур цусны өсгөвөр хийж, антибиотик эмчилгээ яаралтай хийх нь чухал. Гавлын дотоод даралт ихсэлтийн үед өвчтнийг яаралтай үнэлж, эмчилгээнд антибиотик болон стеройд хийнэ.

Бусад

Эпидермойд хавдар —Нугасны эпидермойд хавдар үүсэх нь бүсэлхийн хатгалтын дараах ховор хүндрэл ба хатгалт хэдэн жилийн өмнө хийгдсэний нотолгоо болдог. Нярай үедээ нугасны хатгалт хийлгэж байсан хүүхдүүдэд эпидермойд хавдар 5-12 насанд нь голчлон тохиолдсон ба насанд хүрсэн хойно нь ч мөн илэрсэн. Стилетгүй эсвэл буруу байрласан стилеттэй нугасны хатгалтын үеэр эпидермойд эд нугасны хөндийд шилжин орсноос энэ хавдар үүсдэг. Харин стилетийг нягт байрлуулсан нугасны хатгалтын зүү ашигласнаар үүнээс зайлсхийж болно.

Нүд гашагшлуулагч мэдрэлий саа (abducens palsy) — 1 ба 2 талын нүд гадагшлуулагч мэдрэлийн саа нугасны хатгалтын хүндрэл байдлаар бүртгэгдсэн. Энэ нь гавлын дотоод даралт багассаны улмаас үүсч, хатгалтын дараах толгойн өвдөлттэй  ерөнхийдөө хавсарч илэрдэг. Ихэнхи өвчтнүүд хэдэн өдрөөс хэдэн долоо хоногийн дотор хэвийн болдог. Тархины бусад мэдрэлийн саа маш ховор бүртгэгдсэн байдаг.

Мэдрэлийн ёзоорын шинжүүд ба нурууны өвдөлт— Ажилбарын явцад өвчтнүүдийн 1 хөлөнд цахилгаан өвдөлт тогтвортой бус илрэх нь цөөнгүй  (13%) байдаг. Гэхдээ энэ өвдөлт байнга тогтвортой илрэх нь ховор. Нугасны хатгалтын дараа нийт өвчтний 1/3-т нь хэсэг газрын нурууны өвдөлт илэрдэг бөгөөд хэд хоног үргэлжилдэг ч түүнээс удаан өвдөх нь ховор.

Дүгнэлт ба зөвлөмж— Бүсэлхийн хатгалт нь нянгийн, мөөгөнцрийн, микобактерийн, вирусын гаралтай төв мэдрэлийн тогтолцооны халдварын оношлогоонд чухал ач холбогдолтой төдийгүй аалзавчийн доорхи цус хуралт, ТМТ-ын хавдар, миелингүйжих өвчин, Гийен Баррын хамшинжийн оношлогоонд маш их тус нэмэр болдог.

  • Бүсэлхийн хатгалт нь харьцангуй аюулгүй ажилбар хэдий ч их, бага хэмжээний хүндрэл гарч болно. Үүнд: толгой өвдөх, халдвар, цус алдалт, тархины ивэрхий, мэдрэлийн ёзоорын өвдөлт, мэдээ алдах зэрэг багтана.
  • Бүсэлхийн хатгалтын харьцангуй ховор тохиолдох хүндрэл бол менингит.
  • Нугасны эпидурал буглаа сэжиглэгдсэн бол бүсэлхийн хатгалт хийх эсрэг заалт болно.
  • Бактереми сэжиглэгдвэл бүсэлхийн хатгалт хийх эсрэг заалт болохгүй.
  • Оношлогооны бүсэлхийн хатгалтын үед ажилбар төвөгтэй болох,                 сунжрах мөн ажилбарыг хийж буй персонал амьсгалын дээд замын халдвартай бол нүүрний маск зайлшгүй зүүх шаардлагатай.
  • Бүсэлхийн хатгалтын дараа эпидурал эсвэл субдурал хөндийн цус алдалт нийт өвчтний 2% хүртэл тохиолдох ба анхдагчаар тромбоцитопени, бусад цус гоожих эмгэгтэй, мөн антикоагулянт эмчилгээ хэрэглэж буй өвчтнүүдэд тохиолдоно.
  • Аспирин, стеройд бус үрэвслийн эсрэг бэлдмэлүүд нь бүсэлхийн хатгалтын дараах цус алдах эрсдэл ихэсгэхэд тодорхой хамааралгүй. Тиенопиридины уламжлал эсвэл GPIIb/IIIa рецепторын антагонистүүд ба цус алдах эрсдэл хоорондын хамаарал тодорхойгүй байна.
  • Бүсэлхийн хатгалт хийх зайлшгүй шаардлагатай үед антикоагулянт эмчилгээг түр зогсооно.
  • Идэвхитэй цус алдаж байгаа, хүнд зэргийн тромбоцитопенитэй (жнь: ялтсын тоо <50,000-80,000/µL), эсвэл INR>1.4 байгаа, суурь эмгэгийг нь тогтворжуулаагүй байгаа өвтнүүдэд нугасны хатгалт хийхгүй байхыг зөвлөдөг.
  • Бүсэлхийн хатгалт яаралтай хийх чухал шаардлагатай үед хатгалтыг хийхээс өмнө цусны эмч туслалцаатайгаар коагулопатиг хэвийн болгосны дараа ажилбарыг гүйцэтгэх шаардлагатай.
  • Тархины ивэрхий ховор боловч гавлын дотоод даралт ихэссэн өвчтнүүдийн хувьд аминд аюултай хүндрэл болдог.

Бүсэлхийн хатгалт хийх болгоны өмнө СТ хийх заалт байхгүй ч гавлын дотоод даралт ихсэлтийн шинжүүд (сэтгэцийн байдал өөрчлөгдсөн, мэдрэлийн голомтот шинжүүд, хөхлөгийн хаван, саяхан татсан, эсийн дархлаа доройтсон)  илэрсэн бол СТ хийж массыг илрүүлж, шалтгааныг олно.

  • Гавлын дотоод даралт ихэссэн нь сэжиглэгдсэн өвчтнүүдэд бүсэлхийн хатгалт хийх эсэхийг шийдэхээс өмнө даралтыг яаралтай бууруулах арга хэмжээ авах шаардлагатай.
  • Нянгийн менингит сэжиглэгдсэн өвчтнүүдэд нугасны хатгалт хийхийг хойшлуулах зуур цусны өсгөвөр хийж, антибиотик эмчилгээ яаралтай хийх нь чухал.

Сүүлд шинэчлэгдсэн: Sep 18, 2013.