Арьс судлал

ХАРШЛЫН РИНОКОНЬЮКТИВИТИЙН ҮЕД ХЭЛЭН ДОР УУСДАГ ДАРХЛАА ЭМЧИЛГЭЭ ХИЙХ ТУХАЙ (SUBLINGUAL IMMUNOTHERAPY SLIT)

Үндсэн ойлголт – Харшлын гаралтай амьсгалын замын өвчний эмчилгээнд уламжлалт байдлаар арьсан дор тарих дархлаа (subcutaneous immunotherapy SCIT) эмчилгээг хийдэг байсан. Уг эмчилгээ нь одоог хүртэл харшлын риноконьюктивит, астмын үед хийгддэг хэдий ч тогтмол хугацаанд (3-5 жил тутамд) эмнэлэгт ирж тариулах, хүнд хэлбэрийн харшлын хариу урвал үзүүлэх зэрэг дутагдалтай талтай байдаг.

Энэхүү аргачлалыг өөрчлөн харшил төрүүлэгчийг хэлэн дор уусдаг шахмал, дусал хэлбэрээр илүү нарийвчлалтайгаар бэлтгэн харшлын гаралтай амьсгалын замын өвчнийг эмчлэх эмчилгээнд нэвтрүүлэн хэрэглэж байна. SLIT эмчилгээ нь тарилга эмчилгээнээс хэд хэдэн өвөрмөц давуу талтай. Үүнд өвчтөн заавал эмнэлэгт очихгүйгээр өөрөө ( хүүхэд бол асран хамгаалагчид нь) ууж болно, тарилга хэлбэртэй харьцуулахад анафилакси өгөх эрсдэл багатай зэрэг багтна.

Харшлын үед амны салстаар нэвчүүлэх дархлаа эмчилгээ анх 1900-д оны үед санаачлагдаж, түүнээс хойш 1980-д оны үед аэроаллергенд өвөрмөц, тун хамааралт эмнэлзүйн туршилт хийгдэж, 1988 онд ДЭМБ SLIT эмчилгээг дархлаа эмчилгээний нэгэн төрөлд багтаж болохыг баталгаажуулсан ба 2009 онд Дэлхийн харшлын нийгэмлэг SLIT нь SCIT-ийн альтернатив эмчилгээнд багтаж байгааг эмнэлзүйн туршилтаараа баталсан.

SLIT ЭМЧИЛГЭЭНИЙ ТӨРЛҮҮД:

  • Sublingual immunotherapy tablets (SLIT-tablets) – Хэлэн доор маш хурдан уусдаг шахмал хэлбэрээр гарган авсан хэлбэр. АНУ-д нэг оптимал тунгийн өсөлттэй эмнэлзүйн маш том судалгаа хийгдсэн ба аюулгүй, үр дүн сайн болохыг судалсан.
  •  Sublingual aqueous or glycerinated liquid allergen extracts (SLIT-drops) – Харшил төрүүлэгчийг шингэн хэлбэрээр бэлтгэн, хэлэн дор тодорхой цагуудад дусаан, дараа нь залгин хэрэглэдэг эмчилгээний төрөл. Харшил төрүүлэгч нь амны хөндийн тунгалгын судсаар шимэгддэг ба хэлэн дор удаан байх тусам шүлс ялгаралт ихсэн, шимэгдэлт нь нэмэгддэг.

Харшил төрүүлэгчийн хэлбэрүүд – Ургамлын тоосны харшил төрүүлэгчийг (модлог, үет, хөл газрын) ашиглан SLIT эмчилгээг харшлын риниттэй өвчтөнүүдэд хийсэн судалгаанууд нь илүү байдаг. Харин тоосны хачиг дээр хийгдсэн цөөн тооны судалгаанууд байна.

Хүртээмжтэй Байдал

АНУ-ын Хүнс, эмийн холбоо 2014 онд 5-төрлийн үет ургамлын хэлэн дор уусдаг шахмалыг харшлын риниттэй (коньюктивиттэй хавсарсан байж болох) насанд хүрэгчид болон хүүхдэд хэрэглэхийг, шарилж хамааралт  харшлын риниттэй насанд хүрэгчдэд хэлэн дор уусдаг шахмалыг хэрэглэж болохыг баталгаажуулсан. 2017 оны гурван сард тоосны хачигны хэлбэрийг баталгаажуулсан.

Үет болон шарилжны шахмал хэлбэр нь уг хугацаанаас өмнө Европ, Канад, Австрали, Орос улсуудад баталгаажин, хэрэглэгдэж байсан (2006; 2008). Гэрийн тоосны хачигны шахмал хэлбэр нь Европ, Австрали (харшлын риноконьюктивит болон астма аль алинд нь), Япон, Өмнөд Солонгос (харшлын риноконьюктивит) улсуудад мөн баталгаажин, хэрэглэгдсээр байна.

ҮЙЛДЛИЙН МЕХАНИЗМ – Хүний биеийн хамгийн том салстаар хүрээлэгдсэн эрхтэнд хоол боловсруулах эрхтэн тогтолцоо (ХБЭТ) багтах бөгөөд тогтмол харийн уурагтай харьцаж байдаг. Хоол боловсруулах эрхтэн тогтолцоо нь эмгэг төрөх чанаргүй уурагт хэвийн хариу урвал өрнүүлж, тэвчил үүсгэдэг ба энэ зарчим нь амаар дархлаажуулахын гол үндэс болдог.

ХБЭТ нь физикийн хориг болон  шүүрлийн  IgA, ходоод гэдэс холбоот лимфоид эд (gut-associated lymphoid tissue GALT), ломфоид эрхтэн (чацархайн тунгалгын зангилаанууд, элэг, дэлүү) зэргээс тогтно. GALT-ийн хэсэг болох гүйлсний, залгиурын арын тунгалгын булчирхай, нарийн, өлөн болон  арван хоёр хуруу гэдэс  орчмын  Пиерийн товруу нь  антиген илчлэлтийн чухал хэсэг болдог. GALT нь ихэнх харийн уургийн болон амны салстаар хийгдэх дархлаа эмчилгээний хэвийн тэвчил үүсгэдэг гол хэсэг болдог. Хүнсний харшлын эмгэг жам дахь  GALT-ийн үүргийг өөр хэсэгт дурдсан  (Хүнсний харшлын эмгэг жам).

SLIT-ийн харшил төрүүлэгчид амны салстаар эсвэл нарийн гэдсээр шимэгдэх хандлагатай байдаг ба ихэнх харшлын уургууд ходоодны орчинд (pH болон бусад хүчин зүйл) задралд ордог. Амны салстаар шимэгдсэн харшил төрүүлэгчийн эсрэг үүсэх дархлаа нь нарийн гэдсээр шимэгдсэн байдлаас ялгаатай байдаг.

  • Хэлэн дор тависан харшил төрүүлэгч нь эхлээд салстын сэртэнт эсэд залгигдан, тунгалгийн зангилаан дахь Т эсэд илчлэгдэнэ. Энэ үед Т зохицуулагч эс идэвхжин, салстын шигүү мөхлөгт эсийн үйл ажиллагааг дарангуйлдаг. Амны болон хэлэн дорх салстад эффектор эсүүд тухайлбал шигүү мөхлөгт эсүүд тооны хувьд бага хэмжээтэй агуулагддаг. Энэ онцлог нь SLIT эмчилгээний үед системийн харшлын хариу урвал явагдах эрсдэл бага байх нөхцлийг бүрдүүлэгч  болдог.
  • Нарийн гэдсэн дэх харшил төрүүлэгчийн уургууд нь салстын баганан эсүүдээр дамжин, Пиерийн товрууны Т лимфоцитэд илчлэгдэнэ.

Хэвийн үед хэсгийн тэвчлийн үед антиген-өвөрмөц Т эс нь IgA нийлэгжилтийг идэвхжүүлэн, эсрэгээрээ IgG болон IgM нийлэгжилтийг дарангуйлдаг. Системийн тэвчил нь иммуноглобулин Е (IgE) үйлдвэрлэхэд оролцдог Т туслагч эсийн  механизм буурах эсвэл Т дарангуйлагч эсийг өдөөх үр дүнд үүсдэг.

SLIT эмчилгээний үед бий болох дархлааны өөрчлөлт – SLIT эмчилгээ нь арьсан дор тарих дархлаа эмчилгээнээс (subcutaneous immunotherapy SCIT) багахан судлагдсан ч дархлааны механизм нь ижил явагддаг.

Харшил төрүүлэгч нь шингэний тогтолцоонд дараах өөрчлөлтийг бий болгоно:

  • Харшил төрүүлэгч өвөрмөц IgG4 хэмжээ нэмэгдэнэ. Олон янзын судалгаагаар IgG4 нь IL-10 нийлэгжилтийг хянадаг болохыг тодорхойлсон.
  • Улирлын харшлын үед аллерген –өвөрмөц IgE-ийг дарангуйлна.

SLIT эмчилгээний үед харшил төрүүлэгчийн эсрэг эсийн хариу урвалд гарах өөрчлөлт:

  • CD8+ T эсийн хэмжээ нэмэгдэн, CD4:CD8 T эсийн харьцаа буурна
  • IL-10 нийлэгжилт ихсэх ба захын цусны моноцитын нөлөөгөөр IL-12/IFN-γ хэмжээ мөн нэмэгдэнэ. IL-10 нөлөөгөөр IgG4 нийлэгжилт зохицуулагддаг, SCIT эмчилгээний үед Т зохицуулагч эсийн нөлөөгөөр IL-10 нийлэгждэг. IL-10 нь Th2 хамааралт үрэвслийн хариу урвал болон В эсийн IgE үүсэх үйл ажиллагааг дарангуйлдаг.
  • IL-13-ийн түвшин болон сийвэн дэх эозинофилийн катион уургийн хэмжээ буурдаг (eosinophil cationic protein ECP). Сийвэнгийн ECP нь идэвхжсэн эозинофилийн индикатор болдог ба ECP –ийн бууралт нь  дархлаа эмчилгээний үр дүн амжилттай байгааг илтгэдэг. Түүнчлэн IL-13-н бууралт нь мөн дархлаа эмчилгээний эерэг маркер болдог.

ӨВЧТӨНИЙ СОНГОЛТ

Заалт болон өвчтөний бэлтгэл – SLIT-шахмал нь харшлын ринитийг (конъюктивиттэй эсвэл коньюъктивитгүй) эмчлэх заалттай байдаг. Бүтээгдэхүүнийг хэрэглэх насны зааг ялгаа байдаг (6-65 нас). Харшил төрүүлэгчийн мэдрэгшлийг зайлшгүй арьс хатгах сорил эсвэл цусанд харшил төрүүлэгч – өвөрмөц IgE тодорхойлох шинжилгээгээр баталгаажуулсан байх хэрэгтэй.

Амны хөндийн үрэвсэл (ам гэмтэх, амны шархлаа, амны хавтгай улаан үлд) болон амны хөндийн шархлаа (шүдний мэс засал болон шүд авахуулах) үүссэн тохиолдолд эмчилгээг хийхгүй ба эмчилгээний явцад бол зогсооно. Амны хөндийн шархлаа бүрэн эдгэрсэн тохиолдолд эмчилгээг дахин хийж болно.

АНУ-д SLIT-шахмалыг хэрэглэж буй үед өвчтөнүүд өөрөө өөртөө тарьж болохуйц эпинефриныг биедээ авч явах боломжтой гэж үздэг ба зайлшгүй тохиолдолд хэрэглэж болно.

Эсрэг заалт – SLIT-шахмалыг хүнд, тогтворгүй, хяналтанд ордоггүй хэлбэрийн багтраатай үед хэрэглэхийг хориглодог. Эсрэгээрээ хөнгөнөөс дунд зэргийн идэвхжилтэй багтраа нь эсрэг заалт болдоггүй. Мөн эозинофилийн эзофагиттай, SLIT эмчилгээний дараа хэсгийн болон системийн янз бүрийн хариу урвал илрэсэн, найрлага дахь бусад бүтээгдэхүүнээс өндөр мэдрэшилтэй тохиолдолд хэрэглэхийг хориглоно.

Заалт

Зүлэг өвсниий хэлэн дор уусдаг шахмал  (Oralair)  – Зүлэг өвс-хамааралт харшлын риниттэй 5-65 насны хүмүүст зориулсан хэлэн дор уусдаг шахмал юм. Энэ нь 5 төрлийн үет ургамлын аль нэг (дурваалиг, ерхөг согоовор, улалж, биелэг, зүлэг өвсний холимог) нь арьсны хатгах сорил болон цусан дахь өвөрмөц IgE эсрэг биеэр баталгаажсан тохиолдолд хэрэглэнэ.

Шахмалаа хэлэн дороо бүрэн уусгана. Шахмал ууссанаас хойш 40 минутын дотор хоол идэж, шингэн уухыг хориглоно. Хамгийн эхний тунг эмчийн хяналтанд ууж, 30 минутын дотор харшлын ямар нэг шинж илрэх эсэхийг хянана. Дараагийн тунгуудыг өдөрт нэг удаа өвчтөн өөрөө уун, эмийн хяналтаа хийнэ. Хамгийн нийтлэг илэрдэг гаж нөлөөнд ам орчим загатнах, хоолой ирвэгнэх, ам орчим хавдах зэрэг шинжүүд багтна.

Шарилжны хэлэн дор уусдаг шахмал (Ragwitek) – Шарилж хамааралт харшлын риниттэй 18-65 насны хүмүүст зориулсан хэлэн дор уусдаг шахмал юм. Харшил төрүүлэгч нь арьсны хатгах сорил болон цусан дахь өвөрмөц IgE эсрэг биеэр баталгаажсан тохиолдолд хэрэглэнэ. Шахмалын ууж хэрэглэх заавар нь зүлэг өвснийхтэй ижил. Шахмалыг эмчилгээ эхлэхээс хамгийн багадаа 3 сарын өмнө ууж эхэлдэг. 

Хүнд хэлбэрийн тогтворгүй багтраа, ямар нэгэн харшлын хүнд хариу урвал илэрч байсан, SLIT эмчилгээ хийсний дараагаар ямар нэгэн хүчтэй хариу урвал илэрч байгаа, эозинофилийн эзофагиттай, шахмалын идэвхгүй нэгдэлд харшилтай (желатин, маннитол) тохиолдолд хэрэглэхийг хориглоно. Хоолой ирвэгнэх, ам болон чих орчмоор загатнах, амны саажилт үүсэх зэрэг гаж нөлөө хамгийн нийтлэг байдлаар илэрдэг.

Хэрэглэх хугацаа – Эмчилгээг ихэвчлэн харшил үүсгэгч улирал эхлэхээс 12-16 долоо хоногийн өмнө эхлүүлж, харшлын улирал хүртэл үргэлжлүүлдэг. Жилийн турш SLIT эмчилгээг тасралтгүй хийх нь өөр нэгэн хувилбар боловч, 12-16 д.х-ын өмнө эхлэх эмчилгээнээс давуу тал ажиглагдаагүй байна.

SLIT эмчилгээний дундаж хугацаа бүрэн тодорхойгүй байгаа хэдий ч дараах судалгаануудаас нь үр дүнгийн мэдээллийг харж болно.

  • Гурван жилийн турш дурваалиг (үет ургамлын нэгэн төрөл) агуулсан SLIT эмчилгээний үед риноконьюктивитын шинжүүд буурсан (33,41 болон 36 хувиар) ба эмчилгээний дараагаар дөрөв болон тав дахь улиралдаа (эмчилгээгүй үед) эмнэлзүйн сайжрал үргэлжилсэн хэвээр байсан (27 болон 23 хувиар).
  • Дурваалиг агуулсан SLIT эмчилгээг багтраатай 812 хүүхдэд (5-12 насны) гурван жилийн турш хэрэглэхэд багтрааны шинж тэмдэг болон багтрааны үед хэрэглэдэг эмийн хэрэглээ нь буурсан байна.
  • Олон жил үргэлжилсэн дундаас хүнд зэргийн илрэлтэй харшлын риниттэй хүнд SLIT эмчилгээг хамгийн багадаа гурван жил хийлгэхийг зөвлөж байна.
  • Шарилжны SLIT эмчилгээ – Шаржилны харшилтай 784 насанд хүрсэн, олон үндэстнийг хамруулан хийгдсэн судалгаанд: харшлын улирал эхлэхээс 4 сарын өмнөөс эмчилгээг эхлэн, үргэлжлүүлэн нэг жилийн хугацаанд хэрэглэхэд харшлын ринитийн зовиур 19-27% хүртэл буурсан байна.
  • Шарилжны SLIT эмчилгээний плацебо бүлэгтэй, өөр нэгэн судалгаанд эмчилгээний сайжрал мөн 21-27%  хүртэл буурсан ойролцоо үр дүн гарсан байна. Шахмал эмчилгээний үед хөнгөн хэлбэрийн гаж нөлөө илэрсэн ба системийн хариу урвалын улмаас эпинефрин хэрэглэсэн тохиолдол бүртгэгдээгүй байна.
  • Энэхүү мэдээллийг UpToDate буюу Америкийн эмч, судлаачдын эмхэтгэн нэгтгэсэн эх сурвалжаас хүргэж байгаа ба Монголчууд маань SLIT эмчилгээний нэгэн төрөл болох Казакстан улсаас орж ирдэг “Антиполлин” нэртэй бэлдмэлийг хэдийн хэрэглээд эхэлсэн тул эмчилгээний үндсэн ойлголтыг бусад мэргэжлийн эмч, ард иргэддээ ойлгуулах үүднээс багахан мэдээлээл хүргэлээ. Жич: хэдийгээр нэгэн төрлийн эмчилгээ ч гэсэн тун, найрлаганд орж байгаа ургамлын төрөл зүйл нь ялгаатай тул насны сонголт, эмчилгээний тун ялгаатай байж болдог.

Эх сурвалж: UpToDate: Sublingual immunotherapy for allergic rhinoconjunctivitis, last updated: May 21, 2019

ТАКРОЛИМУС (ХЭСГИЙН): ЭМИЙН ТАНИЛЦУУЛГА

Анхааруулга:

Хорт хавдрын эрсдэл: Хэсгийн кальциневрин хориглогч хэрэглэсэн өвчтөнүүдэд ховор тохиолдолд шалтгаан тодорхойгүйгээр хавдар үүсдэг (арьсны хавдар болон лимфома). Тиймээс хэсгийн кальциневрин хориглогч болох  такролимусыг аль ч насны хүнд удаан хугацаагаар хэрэглэхээс зайлсхийж, атопийн дерматитттай хүнд хэсэгхэн газарт тодорхой хугацаанд түрхэх нь зөв юм.

Хүүхэд: Такролимусыг 2-оос доош насны хүүхдэд хэрэглэх заалтгүй, харин 2-15 насны хүүхдэд зөвхөн 0,03% такролимус хэрэглэх заалттай байдаг.

Худалдааны нэршил : Протопик

Эм судлалын категор

  • Кальциневрин хориглогч
  • Дархлаа дарангуйлагч
  • Арьсны хэсэг газрын эмчилгээний бүтээгдэхүүн

Хэрэглээ:

  • Дундаас хүнд зэргийн атопийн дерматит: Уламжлалт эмчилгээнд тэсвэртэй эсвэл уламжлалт эмчилгээг хэрэглэх боломжгүй атопийн дерматит
  • Бусад хэрэглэж болох тохиолдол: атопийн дерматит (намжмал байдлыг уртасгах), ам орчмын хавтгай улаан үлд, хайрст үлд, пиодерма гангреносум, арьс цайх өвчин. (Америкийн хүнс, эмийн холбооноос0.03% тосон түрхлэг: ≥2 насанд хэрэглэх, 0,1% тосон түрхлэг: ≥16 насанд хэрэглэхийг тодорхойлсон)

Жирэмсний категор: С.

Хөхүүл үед хэрэглэхийг хориглоно. Хөхний сүүгээр дамждаг. Жирэмсэн болон хөхүүл үед хэрэглэхэд хөхний сүү болон ихсээр дамжин, урагт системийн нөлөө үзүүлдэг.

Эмийн аюулгүй байдал:

Эмийн дуудлага болон гадаад төрх төстэй эмтэй эмүүд: Такролимусыг эверолимус, пимекролимус, сиролимус, темсиролимус зэрэгтэй андуурдаг.

Анхааруулга: Аюултай эмийн бэлдмэл. Такролимусыг хэн нэгэнд дамжуулах болон борлуулахыг хориглоно. Хорт хавдартай болон хавдрын урьдалтай (Жш: Арьсны Т эсийн хавдартай) болон дархлаа дарангуйлагдсан, хэсгийн үрэвсэлтэй хүнд хэрэглэхийг хориглоно. Хэсгийн үрэвсэлд өртөх хандлагатай атопийн дерматиттай хүнд такролимусыг хэрэглэхэд херпес маягийн экзем, варицелла зостер, энгийн херпес үүсэхэд нөлөөлж болно. Эмчилгээний явцад шалтгаан тодорхойгүй лимфаденопати эсвэл цочмог халдварт мононуклеоз үүсвэл эмчилгээг зогсоох хэрэгтэй. Арьсны өвчний заалтгүй өвчтөнд хэрэглэхийг хориглоно, энэ үед системийн шимэгдэлт үүсэх (Нетертоний хам шинж, арьсны GVHD) эрсдэлтэй. >1 жилээс удаан хугацаанд хэрэглэхэд аюулгүй эсэх нь баталгаажаагүй.

Гаж нөлөө:

Зүрх судас: Захын хаван

Төв мэдрэл: Толгой өвдөх, халуурах, гиперстези, өвдөлт

Арьс: Батга, үс халрзал, хавьтлын дерматит, цист, арьс хуурайших, экзема, эритема, фолликулит, мөөгөнцрийн дерматит, загатнах, идээт цэврүүнцэрт тууралт, арьс халуу оргих, чимчигнэх, наранд түлэгдэх, чонон хөрвөс

Дотоод шүүрэл, бодисын солилцоо: Биений юм өвдөлттэй ирэх

Хоол боловсруулах эрхтэн тогтолцоо талаас: Суулгалт, диспепси, хэвлийн өвдөлт, бөөлжих, дотор муухайрах

Мэдрэл булчин, үе мөч: Артралги, нурууны өвдөлт, миалги, парестези

Нүд: Коньюктивит

Чих: Дунд чихний үрэвсэл

Амьсгалын зам: Бронхит, хуурай ханиалгах, хатгалгаа, ринит, синусит

Бусад: Харшлын дерматит, лимфаденопати, херпес зостер

Маш ховор тохиолддог хэдий ч амь насанд аюултай гаж нөлөө: Цочмог бөөрний дутагдал, анафилакси, анафилактик хариу урвал, цус багадалт, суурь эсийн хавдар, цээжний өвдөлт, гиперхолестеринеми, хорт меланома, остеомиелит, гэрэлд мэдрэгших хариу урвал, арьсны өнгөний өөрчлөлт, эвэршдэг эсийн хавдар.

Эсрэг заалт: Такролимус эсвэл бусад агуулагдахуунд хэт мэдрэг бол хэрэглэхийг хориглоно.

Эмийн харилцан нөлөөлөл:

Такролимусыг бусад дархлаа дарангуйлагчидтай хавсран хэрэглэхээс зайлсхийх хэрэгтэй.

Хэсгийн такролимусын үйлдлийг хүчжүүлэгч: Алкохол, Циклоспорин, Сиролимус, Темсиролиус

Хэсгийн такролимусын үйлдлийг хүчжүүлж болохуйц эмийн бэлдмэл: Сэтгэл гутралын эсрэг эм (Серотониний антагонист), Кальцийн сувагт хориг үүсгэгч, Флуконазол, Бэрсүүт жүржийн шүүс, Макролидын бүлгийн антибиотик.

Хэсгийн такролимусын үйлдлийг дарангуйлагч: Одоогоор харилцан үйлчилж, үйлдлийн хүчийг сулруулж буй эмийн талаар мэдэгдээгүй байна.

Хадгалалт: 250С (770F) хэмтэй өрөөнд хадгална, температурын хэлбэлзэл 150-300С байх боломжтой.

Үйлдлийн механизм: эсийн дотор уураг нийлэгжүүлэх бүрдэлтэй холбогдон, кальциневрины идэвхжилд оролцох фосфатазаг дарангуйлсанаар Т эсийн идэвхжлийг дарангуйлна.

Фармакокинетик

Шимэгдэлт: Биед маш бага шимэгддэг

Биохүртэхүй: <0.5%

ТУНГИЙН ЗОХИЦУУЛАЛТ БОЛОН ЗААЛТ

Насанд хүрэгчдэд:

Атопийн дерматит (дундаас хүнд зэрэг):

  • Эмчилгээний зорилгоор: 0.03% эсвэл 0.1% тосон түрхлэгийг өдөрт хоёр удаа, бүрэн уустал нь түрхэнэ. Шинж тэмдэг арилвал зогсооно. Хэрэв 6 долоо хоног хэрэглээд эмнэлзүйн сайжрал өгөхгүй бол оношоо дахин нягтлах хэрэгтэй.
  • Намжмал байдлыг уртасгах зорилгоор: Өдөрт нэг удаа нимгэн түрхэж байгаад (0.03% эсвэл 0.1% тосон түрхлэг) цаашид долоо хоногт 2 удаа хэрэглэнэ.

Ам орчмын хавтгай улаан үлд: 0.1% тосон түрхлэгийг гэмтсэн хэсэгт өдөрт дөрөв буюу түүнээс олон удаа нимгэн түрхэнэ. Эмчилгээ 4-6 д.х үргэлжилнэ. (Corrocher 2008; Laeijendecker 2006; Radfar 2008).

Хайрст үлд. 0.03% тосон түрхлэгийг өдөрт хоёр удаа нимгэн түрхэнэ. Эмчилгээ 6 д.х үргэлжилнэ. (Liao 2007).

Пиодерма гангреносум: 0.1 эсвэл 0.03% тосон түрхлэгийг өдөрт нэг удаа нимгэн түрхэнэ (Ghislain 2004; Lyon 2001). Эмчилгээний үр дүнгээс хамаарч хэдэн сараар хэрэглэж болно (Ghislain 2004; Lyon 2001); судалгаануудаас эмчилгээ дунджаар 10 д.х хүртэл (0.3% тосон түрхлэг) хэрэглэж болохыг дурдсан байна (Lyon 2001).

Арьс цайх өвчин: 0,1% тосон түрхлэгийг өдөрт хоёр удаа нимгэн түрхэнэ. Эмчилгээний үр дүнгээс хамаарч хэдэн сараар хэрэглэж болох ч, эмчилгээний дундаж хугацааг 10-18 д.х-ийн хугацаанд хэрэглэхийг зөвлөдөг (Majid 2010; Radakovic 2009; Taieb 2013).

Тунгийн зохицуулалт хийх: Хүүхдэд

Дундаас хүнд зэргийн атопийн дерматит.

  • Хүүхэд ≥2-15 нас: Тууралттай хэсэгт 0.03% тосон түрхлэгийг өдөрт хоёр удаа, бүрэн шингэтэл түрхэнэ. Зовиур арилвал эмчилгээг зогсооно. Хэрэв 6 д.х хэрэглэхэд эмнэлзүйн үр дүн илрэхгүй бол оношоо дахин нягтлах хэрэгтэй.
  • Хүүхэд >15 нас: насанд хүрэгчдийн тунтай адил.
  • Санамж: тууралт нэмэгдэж буй өвчтөнд өдөрт 2 удаа түрхэнэ.

Тунгийн зохицуулалт: Өндөр настанд:  Насанд хүрэгчдийн тунгийн зохицуулалттай ижил.

Тунгийн зохицуулалт: Элэг болон бөөрний дутагдалтай өвчтөнд: Тунгийн зохицуулалт хийх шаардлагагүй.

Эмийг хэрэглэх зааварчилгаа.

Эхлээд гараа угаасны дараагаар тосолно. Атопийн дерматитын шинж тэмдэг, зовиурыг хянахад багахан хэмжээний тосыг хэрэглэнэ. Хэрэглэх үед битүү боолт хийж болохгүй. Дөнгөж түрхсэний дараагаар баннд болон шүршүүрт орох, сэлэхийг хориглоно. Эмчилгээний явцад наранд өртөхөөс сэргийлэх хэрэгтэй. Эмчилгээний эхний долоо хоногт халуу оргих мэдрэмж төрдөг. Яг тууралт гарсан хязгаарлагдмал талбайд түрхэнэ. Зовиур шинж тэмдэг тогтвортойгоор >6 д.х-с дээш үргэлжилж байвал, оношийг дахин хянах шаардлагатай.

Тунгийн хэлбэр: гаднах шошгыг харж байна уу.

Гадуур хэрэглэх, тосон хэлбэр:

Протопик: 0.03% (30 гр, 60 гр, 100 гр); 0.1% (30 гр, 60 гр, 100 гр)

Эх сурвалж:

  • UpToDate: Tacrolimus topical: 2017
  • Pediatric and Neonatal Dosage Hand Book, 19th edition
БАТГАНЫ ҮЕД ИЗОТРЕТИНОИН ЭМЧИЛГЭЭ ХИЙХ НЬ

Үндсэн танилцуулга – Изотретиноин (13-цис ретиний хүчил) нь  хүнд явцтай, дахилттай зангилаат батганы үед үр дүн сайтай эмчилгээ болдог. Гэсэн хэдий ч изотретиноин нь ургийн гаж хөгжил үүсгэх болон олон тооны гаж нөлөө үзүүлдэг. Тиймээс эмчилгээ хийж буй өвчтөндөө анхааруулах шаардлагатай байдаг.

Үйлдлийн механизм – Изотретиноин уухаар хэрэглэх нь тосны булчирхайн хэмжээг агшаан, тосны ялгаралтыг бууруулснаар батганы эмгэг жамд сөргөөр нөлөө үзүүлдэг. Тосны ялгаралт буурснаар тос-хамааралт бактерийн (Пропионбактер) хэмжээ буурдаг. Энэ нь батганы үрэвслийн гол хүчин зүйл болдог. Мөн кератиноцитын ялгаран хөгжлийг сайжруулан, гуужилтыг хэвийн болгосноор комедон үүсэлтийг дарангуйлдаг.

Заалт – АНУ-ын Хүнс, эмийн холбоо нь изотретиноиныг хүнд явцтай, дахилттай, зангилаат батганд хэрэглэхийг заасан байдаг. “Хүнд явцтай, дахилттай, зангилаат батга” гэдэг нь  үрэвсэлтэй зангилаат (5мм дээш хэмжээтэй) батга уламжлалт эмчилгээнд тухайлбал антибиотикт үр дүнгүй байхыг хэлдэг.

Эмч нар хүнд явцтай, зангилаат бус батганд изотретиноиныг мөн сонгон хэрэглэдэг. Үүнд дараах батганууд хамаардаг:

  • Эмчилгээнд тэсвэртэй батга
  • Сорвижилт батга
  • Сэтгэлзүйн стрессээс хамаарсан батга
  • Акне фульминанс
  • Батгатай өвчтөнд антибиотик хамааралт грам сөрөг фолликулит үүссэн тохиолдлууд багтана.

Эм хэрэглэх арга – Эмчилгээний эхний сард 0.5 мг/кг/өдөр тунгаар эхэлж, яваандаа 1 мг/кг/өдөр тун хүртэл нэмэгдүүлнэ. Уг тунтай эмээ өдөрт нэг эсвэл хоёр удаа ууна. Эмчилгээний нийт тун 120 – 150 мг/кг ба уг тунд хүрэхэд ойролцоогоор дөрвөөс зургаан сар болдог (эмчилгээний 20 д.х). Энэ эмийг тун бууруулахгүйгээр зогсоож болдог. Зарим судлаачид бага тунгаар хэрэглэх нь үр дүн сайтай гэж үздэг. Эмийн шингэлт нь хоолтой хамт (ялангуяа өөхтэй мах) хэрэглэхэд нэмэгддэг тул хоолтой хамт хэрэглэхийг зөвлөдөг. Изотретиноины шинэчлэгдсэн хэлбэрийг (Lidose технологитой изотретиноин) өлөн үед хэрэглэхэд биохүртэхүй нь нэмэгддэг тул уг хэлбэрийг  өдөрт хоёр удаа хоолгүйгээр хэрэглэдэг.

Бусад батганы эмчилгээг изотретиноин эмчилгээний үед зогсоодог. Изотретиноин нь арьсны хуурайшил, хатингаршил, болон арьсны эмзэгшлийг бий болгодог ба хэсгийн батганы эмчилгээний үр дүнг бууруулдаг. Изотретиноиныг тетрациклины бүлгийн антибиотиктай цуг хэрэглэдэггүй, учир нь гавлын дотоод даралтыг нэмэгдүүлэх (тархины хуурамч хавдар – pseudotumor cerebri) эрсдэлтэй.

Изотретиноин эмчилгээний эхэн үед батга гаралт ихэсдэг тул эхний нэг сард 0.5 мг/кг/өдөр тунгаар эхлэх нь уг эрсдлийг бууруулдаг. Эхэн үеийн тууралт нь цаашдын эмчилгээнд аяндаа буурдаг. Зарим өвчтөнд илүү хүчтэй үрэвсэлт батга (конглобата, акне фульминанс) туурдаг. Энэ тохиолдолд үрэвсэлт зангилаанууд шалбархайтах эсвэл улам мөхлөгждөг. Хэрэв ийм тууралт илэрвэл изотретиноиныг шууд зогсооно. Уг хүндрэлээс сэргийлэхийн тулд системийн глюкокортикоидыг (0.5 to 1 mg/kg/day) изотретиноин эмчилгээний өмнө эсвэл зэрэгцүүлэн хоёроос дөрвөн долоо хоног хэрэглэдэг. Ховор тохиолдолд изотретиноин хамааралт акне фульминанс үүсдэг.

Эмчилгээний үр дүн – Изотретиноин эмчилгээ нь батганы үе шатыг өөрчилж чаддаг ганц эмчиилгээ юм. Өвчтөнүүдийн ихэнхид нь нэг курс эмчилгээний дараа удаан хугацаагаар сайжрал үргэлжилсэн хэвээр байдаг. Тиймээс дор хаяж таван сарын завсарлага авсны дараагаар давтан эмчилгээг эхэлдэг.

Бага тунтай изотретиноин – Изотретиноиныг 0.5 mg/kg/day тунгаас бага тунгаар хэрэглэхэд үр дүнтэй байсан. 24 долоо хоногийн хугацаанд дан нууцлалтай санамсаргүй судалгааг дунд зэргийн батгатай 60 өвчтөн хамруулан, гурван бүлэгт хамруулан үнэлсэн:  0.5 – 0.7 mg/kg/day (өндөр тунтай бүлэг), 0.25 – 0.4 mg/kg/day (бага тунтай бүлэг) эсвэл 0.5 – 0.7 mg/kg тунгаар дөрвөн д.х-н нэг д.х-т нь өдөр бүр уулгасан (завсарлагат бүлэг). Гурван бүлэг тус бүрт эмнэлзүйн илрэл сайжирсан. Бага тунт болон өндөр тунт бүлгийн үр дүн болон нэг жилийн дараах намжмал  байдлын хугацаа нь ижил байсан хэдий ч өндөр тунт бүлэгт эмчилгээний явцад илүү гаж нөлөө илэрч байсан. Завсарлагатай бүлгийн сайжралын хувь болон эмчилгээний дараах үр дүнт үргэлжлэх хугацаа нь бага байсан.

Энэ судалгааны үр дүн нь изотретиноиныг дунд зэргийн явцтай батганд 0.5  mg/kg-аас бага тунгаар хэрэглэх нь өндөр тунгаар хэрэглэхтэй адил үр дүн сайтай, мөн гаж нөлөө ч бага ажигладсаныг дурдсан. Гэсэн хэдий ч уг судалгаанд хүнд явцтай батгатай өвчтөнүүдийг хассан гэдгийг санах хэрэгтэй.

Өндөр тунтай изотретиноин – Изотретиноиныг өндөр хуримтлалын тунгаар хэрэглэх нь хүнд явцтай батганы сэдрэх эрсдлийг бууруулдаг гэсэн нотолгоонууд байдаг. Хуримтлалын ≥220 mg/kg болон түүнээс бага хуримтлалын тунгаар хэрэглэх аль аль нь үр дүн сайн байсан ба зөвхөн ретиноид дерматит гэх гаж нөлөө өндөр хуримтлалын тунгаар хэрэглэсэн бүлэгт  илэрч байсан. Гэвч өндөр тунт изотретиноин эмчилгээний үр дүн, аюулгүй байдлыг баталсан нэмэлт судалгаанууд зайлшгүй хийх шаардлагатай байна.

Изотретиноины аюулгүй байдал – Изотретиноин нь олон тооны гаж нөлөөтэй эм тул хязгаарлалттай хэрэглэх шаардлагатай. Уг гаж нөлөөнүүдэд:

Ургийн гаж хөгжил үүсгэх эрсдэл ба iPLEDGE программИзотретиноин нь аяндаа зулбах болон хүнд явцтай амь насанд аюултай ургийн гажиг үүсгэх эрсдэлтэй байдаг. Жирэмсний эхний хагаст үр хөврөл хамааралт гажгууд болох тархи-нүүрний, зүрхний, сэрээ булчирхайн, төв мэдрэлийн системийн гажиг үүсгэдэг. Эрэгтэй хүн изотретиноиныг ууж байхад ургийн гажиг ажиглагдаагүй. Жирэмсэн эмэгтэй изотретиноин хэрэглэвэл ойролцоогоор 20% аяндаа зулбаж, 20-30% үр хөврөлийн гажиг үүсдэг. Хэдийгээр хүүхэд бие мах бодын  хувьд эрүүл төрсөн ч оюун ухааны хомсдолтой болон мэдрэл сэтгэхүйн үйл ажиллагааны дутмагшилтй төрдөг.

Тиймээс АНУ-ын эрүүл мэндийн ажилтнууд, эм зүйчид уг эмийг хэрэглэхийн өмнө өвчтөндөө хатуу сануулга, дүрэм баримтлуулдаг.  Изотретиноин уух үед iPLEDGE гэх таниулах хуудсыг танилцуулж, байнга мөрдөж, баримталдаг. Үүнд:

  • Бүх эмэгтэйчүүд уухаас өмнө жирэмснээс хамгаалах тестийг хоёр удаа хийж, жирэмсэн бус гэдгээ баталгаажуулсан байхаас гадна, сар бүр жирэмснээс хамгаалах тестээр шалгаж байх
  • Нөхөртэй, бэлгийн хаматрагчтай ямар ч эмэгтэйчүүд эмчилгээ эхлэхээс хамгийн багадаа нэг сарын өмнөөс жирэмснээс хамгаалах хоёр арга хэрэглэх ба эмчилгээний дараах нэг сард ч үргэлжлүүлэн хэрэглэсээр байх ёстой.
  • Жирэмслэхээргүй эмэгтэй болон эрэгтэйд мөн зайлшгүй iPLEDGE танилцуулдаг ч заавал жирэмснээс хамгаалах хэрэгсэл хэрэглэх болон жирэмсний тест өгөхийг шаарддаггүй.
  • Эмч заавал жирэмснээс хамгаалах хэрэгслийг баталгаажуулах шаардлагатай.

Арьс салстад үүсэх гаж нөлөө – Уг нөлөөнд хейлит, арьс салстын хуурайшил, хамраас цус гарах, гэрэлд мэдрэг болох, загатнаа үүсэх зэрэг шинжүүд багтах ба эдгээр нь тунгаас хамааралтай байдаг. Хейлит хамгийн их ажиглагддаг тул зайлшгүй хэсгийн зөөлрүүлэгч нэн тэргүүнд хэрэглэх шаардлагатай байдаг. Мейбомын булчирхайн үйл ажиллагаа алдагддаг тул нүдний талаас зовиур илрэдэг. Зарим тохиолдолд паронихи, идээт гранулома, тархмал үс халзрал, хумсны хэврэшил үүсэж болно. Эмчлгээний явцад арьс эмзэг болох, атрофи үүсдэг тул эмчилгээний явцад арьс гэмтээх ажилбарууд (dermabrasion and waxing) хийхээс зайлсхийх мөн химийн гуужуулалт болон лазер эмчилгээ хийхээс татгалзах хэрэгтэй.

Бусад гаж нөлөө – Изотретиноин нь дараах хэд хэдэн гаж нөлөөг үзүүлдэг:

  • Миалги үүсэх, ялангуяа биеийн идэвхитэй дасгал хөдөлгөөн хийдэг хүнд үүсдэг.
  • Ховор тохиолдолд шөнийн хараа буурах,  эвэрлэгийн бүдэгшил, гепатотоксик, ясны чөмөгний дутмагшил
  • Изотретиноин эмчилгээ хийлгэж буй өвчтөнүүдийн 45 дээш хувьд триглицеридийн хэмжээ ихэсдэг ба 30 орчим хувьд нь хийт холестерин, бага нягтралтай липопротеины хэмжээ ихэсдэг. Эдгээр ихсэлтүүдийн 80 орчим хувь нь түр зуурын ихсэлүүд байдаг.
  • Изотретиноинийг зарим эмтэй (тетрациклины бүлгийн антибиотик) хамт хэрэглэхэд шалтгаан тодорхойгүй гавлын дотоод даралтыг нэмэгдүүлдэг  (pseudotumor cerebri). Тиймээс хамт хэрэглэхээс зайлсхийх хэрэгтэй.
  •  Ховор тохиолдолд тархмалаар ясанд гиперостоз болон шөрмөсөнд шохойжилт үүсдэг, ялангуяа энэ нь тогтмол уух хугацаанаас удаан хугацаанд, өндөр тунгаар хэрэглэж буй үед үүсдэг. 

Сэтгэлзүйд үзүүлэх нөлөө – Изотретиноинтой хамааралтайгаар сэтгэл гутрал болон амиа хорлох явдал нэмэгдэж байгаа нь ажиглагдаж байна. Изотретиноин нь Америкийн хүнс, эмийн холбооны (FDA) сэтгэл гутрал болон амиа хорлох эрсдэлт байдлыг бий болгох 10 гол эмийн жагсаалтанд багтсан байдаг. 1982 – 2005 оны нэг сар хүртэлх хугацаанд АНУ-д изотретиноин эмчилгээ хийлгэж буй 190 өвчтөн амиа хорлосон гэж үзсэн ч бүгд изотретиноинтой хамааралтай гэдэг нь тодорхойгүй байна.

Хяналт болон эмийг зогсоох тухай – Эмчилгээ эхлэхэд зайлшгүй элэгний үйл ажиллагаа болон сийвэнгийн триглицерид болон холестеролын хэмжээг хянах шаардлагатай. Яг изотретиноин эмийн танилцуулга дээр липидийн хэмжээг долоо хоног эсвэл хоёр долоо хоног тутамд үзэж байхыг зөвлөсөн байдаг ч эрүүл, гэр бүлийн болон өвчний түүхэндээ чихрийн шижин, дислипидемигийн өгүүлэмжгүй залуу хүнд эмч нар лабораторийн шинжилгээг харьцангуй бага давтамжтай хийдэг. Зайлшгүй шалгах хугацааг эмчилгээний дөрөв болон найм дах долоо хоног бүрт шалгах хэрэгтэй байдаг.

Нөхөн үржихүйн насны эмэгтэй хүнд сар бүр сийвэнд эсвэл шээсэнд жирэмсний тест үзэж байх шаардлагатай. Изотретиноин эмчилгээний сүүлийн тунг ууснаас хойш нэг сарын хугацаанд жирэмсний тест үзэж, бататгах хэрэгтэй.

Изотретиноин эмчилгээний ихэнх гаж нөлөөний үед эмийг зогсоохгүйгээр (тухайлбал арьс хуурайших үед чийгшүүлэгч, артралги болон миалгийн үед стероид бус үрэвслийн эсрэг эм, липидийн хэмжээ өөрчлөгдөх үед хоолны дэглэм барих) зохицуулалт хийдэг.

Изотретиноин-хамааралт миалгитай өвчтөнүүдийн 15-50 хувьд креатинин киназагийн (КК) хэмээ өндөр болдог хэдий ч булчингийн хүчтэй өвдөлтийн үед КК ихсэхгүй байж болдог. Эмчилгээний эхэн үед ойролцоогоор өвчтөнүүдийн 15-20%-д элэгний трансаминазагийн хэмжээ бага зэргээр, түр зуурын хугацаанд ихсэж болдог ба цаашлаад хэдэн долоо хоногийн дараагаар хэвийн хэмжээнд хүрдэг.

Хүнд зэргийн гипертриглицеридемигийн (800мг/дл эсвэл 9ммол/л-с дээш) үед цочмог панкреатит болох эрсдэлтэй тул эмчилгээг зогсоодог. Мөн элэгний трансаминазагийн хэмжээ гурав буюу түүнээс дээш дахин нэмэгдсэн тохиолдолд зогсоох хэрэгтэй гэж үздэг.

Арьс гоо сайхны ажилбар – Изотретиноин эмчилгээ бүрэн хийж дууссанаас 6-16 сарын дараагаас арьс гоо сайхны ажилбар хийх шаардлагатай байдаг нь шарх эдгэрэх явцдаа хэвийн бус сорвижилт үүсгэдэгтэй холбоотой байдаг, гэсэн хэдий ч энэ талаар хийгдсэн судалгаа хязгаарлагдмал байна. Ялангуяа mechanical dermabrasion болон ablative laser нь хамгийн их сорви үүсгэх эрсдэлтэй байдаг тул эдгээр ажилбараас сэргийлэх хэрэгтэй.

ЭРГЭН САНАМЖ БОЛОН ЗӨВЛӨГӨӨ

  • Изотретиноин нь тосны булчирхайн нийлэгжлийг бууруулж, Propionibacterium-н өсөлт болон комедон үүсэлтийг дарангуйлснаар энгийн батганы эсрэг нөлөө үзүүлдэг, үр дүнтэй эмчилгээний төрөл юм. Гэсэн хэдий ч олон тооны гаж нөлөө үзүүлдэг тул  хязгаарлагдмал хэрэглэгдэх шаардлагатай байдаг.
  • Изотретиноин нь ургийн гажиг үүсгэдэг. Нөхөн үржихүйн насны эмэгтэйчүүд жирэмснээс сэргийлэх хоёр хэрэгслийг эмчилгээний явцад болон эмчилгээнээс хойш нэг сарын дарааг хүртэл хэрэглэнэ. Хүнд явцтай, дахин давтагддаг, зангилаат батганы үед изотретиноиныг бусад хэсгийн болон эмийн эмчилгээтэй хавсралгүй, дангаар нь хэрэглэдэг. Жирэмсний явцад изотретиноин эмчилгээ хийхийг хориглодог.
  • Изотретиноиныг эмчилгээний эхний сарын үед бага тунгаар (0.5 mg/kg/day) эхлэн, цаашлаад 1 mg/kg/day тун хүртэл нэмэгдүүлнэ. Эмчилгээний нийт тунг 120 – 150 mg/kg тунгаар өгөх ба бага тунгаар дөрвөөс зургаан сараас дээш хугацаагаар хэрэглэхэд дахин сэдрэх эрсдэл нь бага байдаг.
  • Хүнд явцтай үрэвсэлт батгатай (акне конглобата болон акне фульминанс) өвчтөнд изотретиноин эмчилгээ эхлэхийн өмнө эсвэл эмчилгээний эхэн үед хавсруулан системийн глюкокртикоид эмчилгээ хийх шаардлагатай байдаг.
  • Изотретиноин эмчилгээтэй зэрэгцүүлэн бусад системийн эмчилгээг зогсоодог. Ялангуяа тетрациклины бүлгийн антибиотиктай хавсруулан хэрэглэвэл гавлын дотоод даралт (pseudotumor cerebri) ихсэх эрсдэлтэй тул хамтад нь  хэрэглэхээс зайлсхийх хэрэгтэй.
  • Изотретиноин эмчилгээний дараа ихэнх өвчтөнд үр дүн сайн байдаг ч үргэлжлүүлэн бусад батганы эмчилгээг хийх шаардлага байдаг. Учир нь изотретиноин эмчилгээний дараагийн курсыг хамгийн багадаа таван сарын дараагаар хийдэг. Өвчтөнүүдийн ойролцоогоор 20 хувьд нь хоёр дахь курс эмчилгээ шаардлагатай байдаг.
  • АНУ-д изотретиноин эмчилгээний эрсдлийг бууруулах зорилгоор эмч болон өвчтөн аль аль нь  iPLEDGE программд бүртгүүлэхийг шаарддаг.
  • Изотретиноин эмчилгээний үед олон төрлийн гаж нөлөө илэрдэг, үүнд ургийн гажиг үүсгэх, арьс салстын өөрчлөлтүүд, миалги, харааны өөрчлөлт, шалтгаан тодорхойгүй гавлын дотоод даралт ихсэх, элэг хордуулах болон гиперлипидеми үүсэх зэрэг багтдаг. Эмчилгээний явцад эдгээр болон бусад хүндрэлүүдийг асуумж, лабораторийн шинжилгээнүүдээр хянаж байх шаардлагатай. Нөхөн үржихүйн насны эмэгтэйчүүдийг онцгойлон анхаарч, сар бүр шээс болон сийвэнд HCG үзэж байх шаардлагатай. Мөн HCG эмчилгээний дараах нэг сард давтан хянадаг.
  • Изотретиноин эмчилгээний үед сэтгэл гутрал болон амиа хорлох явдал ажиглагддаг. Хэдийгээр үүний шалтгаан нь тодорхойгүй боловч, өвчтөндөө эдгээр эрсдлийг тайлбарлан, ирэх бүрт нь сэтгэл гутралын талаар шинжүүдийг тодруулж байх шаардлагатай.

Эх сурвалж:

Uptodate 2018, Oral-isotretinoin-therapy-for-acne-vulgaris

ТОСНЫ БУЛЧИРХАЙН БҮТЭЦ, БАТГАНЫ ЭМГЭГ ЖАМ


Тосны булчирхайн анатоми

Тосны булчирхай нь үсний хүүдийтэй нийлэн биеийг бүхэлд нь хамран байрладаг  ба уг хэлбэрийг нь pilosebaceous unit гэж нэрлэдэг. Тосны булчирхай нь биеийн үсгүй хэсэгт ч байрлаж байдаг, тухайлбал нүдний зовхи (Мейбомын булчирхай), хөхний толгой (Монтгомерын булчирхай), бэлэг эрхтэн орчим (Тайсоны булчирхай) байрладаг. Нүүр болон хуйханд тосны булчирхай нь том хэмжээтэй, нягтрал ихтэй (400-900 glands/ cm2 дээш) байдаг. Амны эпительд тосны булчирхай нь Fordyce spots гэх нэршлээр заримдаа илэрдэг.

Тосны булчирхайн физиологи- Голокрин ялгаралт

Тосны булчирхайнаас тос нь эсээ задалж ялгардаг, үүнийг голокрин шүүрэл гэж нэрлэдэг. Ойролцоогоор 21-25 хоногийн хугацаанд себоцит эсүүд үржин, ялгаран хөгжиж байгаад голокрин байдлаар шүүрлээ ялгаруулдаг. Энэхүү үе шат нь гистологийн өөрчлөлтөөрөө харагддаг. Хамгийн гадна талын жижиг, олон бөөмтэй, дотроо липидийн дусалгүй эсүүд байдаг. Энэ давхаргын эсүүд нь үржин хуваагдаж, тос ялгаруулагч эсүүдийг нөхөн орлож, улмаар төврүү шилжин тос ягаруулж тосон дуслыг дотроо агуулж эхэлдэг. Сүүлдээ тосон дуслын агууламж нь нэмэгдэн, тэлж томорч, бөөм болон бусад эсийн агуулагдахуунгүй болдог (Зураг 1). Улмаар тосны сувагтай холбогдон, эсүүд нь задарч, доторх агууламжаа ялгаруулдаг.

Зураг 1. Тосны булчирхайн бүтэц

Тосны булчирхай дахь өөх тосны бүрэлдэхүүн

Хүний тосны булчирхай дотор тос нь скуален (squalene), холесторол, холестерол эстер, вакс эстер (wax esters) болон триглицерид гэсэн хэлбэрүүдээр оршдог (Зураг 2). Триглицеридийн  зарим хэсэг нь үсний хүүдийгээр дамжих явцдаа бактерийн энзимүүдийн нөлөөгөөр гидролизод орж, арьсны гадаргуу дээр чөлөөт өөхний хүчил болон моно- болон ди-глицерид байдлаар зарим нь үндсэн хэлбэрээрээ ялгардаг. Тосны булчирхай нь дотор эрхтний лидидээс вакс эстер болон скуален чанараараа ялгагддаг ба дотор эрхтэн нь вакс эстергүй, бага зэргийн скуалентай байдаг. Хүний тосны булчирхай нь скуаленийг стерол буюу холестерол руу циклжүүлэх чадваргүй байдаг. Иймээс тосны булчирхайн триглицерид, вакс эстер, холестерол эстер зэргийн өөхний хүчил нь дотор эрхтний өөхнөөс сатурацилагдаагүй байдлаараа ялгагддаг.

Зураг 2. Тосны булчирхай дахь өөх тосны бүрэлдэхүүн

Тосны үүрэг

Тос нь арьсны гадаргуугаас ус алдахаас сэргийлж, арьсыг зөөлөн толигор байлгадаг. IgA агуулдаг учир бактерийн эсрэг үйлдэлтэй ба арьсыг бактер, мөөгөнцрөөс хамгаалдаг. Арьсны гадна давхаргад вит Е чөлөөлж өгснөөр арьсыг хэт исэлдэлтээс хамгаалж байдаг. Тосны булчирхайд микробын эсрэг пептид тухайлбал кателицидин, псориасин, β-дефенсин -1 болон β-дефенсин -2 нийлэгждэг. Кателицидин нь Propionibacterium Acnes-ийн эсрэг үйлдэдтэй пептид юм. Мөн чөлөөт өөхний хүчил нь грам-эерэг нянгийн эсрэг үйлдэлтэй β-дефенсин -2 нийлэгжилтийг нэмэгдүүлдэг. Тосны булчирхай болон себоцит эсийн гадаргууд Tolllike receptors 2 болон 4 (TLR2, TLR4), CDld болон CD14 молекулуудыг нийлэгжүүлдэг. Улмаар эдгээр төрөлхийн дархлааны бүрдлүүдийн тусламжтайгаар арьсыг хамгаалахад чухал үүрэгтэй оролцож байдаг.

ТОСНЫ БУЛЧИРХАЙН ХЭМЖЭЭ БОЛОН ТОС ЯЛАГАРАЛТЫГ ЗОХИЦУУЛАГЧ ХҮЧИН ЗҮЙЛҮҮД

Тосны ялгаралт нь тогтмол үргэлжилдэг ба мэдрэлийн үйл ажиллагаагаар зохицуулагддаггүй. Тосны булчирхай нь андроген болон ретиноидоор зохицуулагддаг ба сүүлийн үед melanocortins, peroxisome proliferator-activated receptors (PPARs), болон fibroblast growth factor receptors (FGFRs) зэрэг нь зохицуулганд оролцож байна гэж үзэж байна.

Андрогенууд

Тосны булчирхайнаас тос ялгаруулагч гол хүчин зүйл нь андроген байдаг ба андрогены рецепторын төрөлхийн дутагдалтай хүнд тос ялгаралт байдаггүй ба батга гардаггүй байна. Хэдийгээр  хүчтэй андроген болох тестостерон болон  dihydrotestosterone (DHT) нь бай эрхтэндээ үйлчилдэг ч тестостероны түвшингээс үл хамааран тосны булчирхайг идэвхжүүлдэг.

Сулавтар хүчтэй андроген болох dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS) нь тестостерон, DHT-ны хувирлын үед үүсдэг ба тосны булчирхайд идэвхжүүлэх нөлөө үзүүлдэг. DHEAS нь шинэ төрсөн нярайд өндөр байдаг ба 2-4 насанд буурч, тосны булчирхайн идэвхжлийн үед ахин ихэсдэг. Насанд хүрэгчдэд, хувь хүн бүрт харьцангуй ялгаатай хэмжигддэг боловч, эрэгтэй хүнд бага зэрэг өндөр байдаг. Насанд хүрэх үеэс эхлэн DHEAS нь аль аль хүйсэнд буурч эхлэх ба тосны булчирхайн идэвхжилтэй хамааралтайгаар буурдаг. DHEAS нь цусанд өндөр концентрацитай байдаг ба тосны булчирхайд DHEAS нь хүчтэй андрогенд хувирахын тулд 3β-hydroxysteroid dehydrogenase, 17β-hydroxysteroid dehydrogenase, and 5α-reductase энзимүүд шаардлагатай байдаг.

Ретиноидууд

Изотретиноин (13-cis-retinoic acid, 13-cis-RA) нь тосны ялгаралтыг дарангуйлагч гол эмийн бэлдмэл бөгөөд эмийг хэрэглэснээс 2 долоо хоногийн дараагаас тосны ялгаралт мэдэгдэхүйцээр буурч байгаа нь ажиглагддаг. Гистологт тосны булчирхай хэмжээний хувьд багасч, себоцит эсийн доторх цитоплазмын липидүүдэд өөрчлөлт орсон байдаг.

Изотретиноин нь ретиноидын бусад рецепторуудад нөлөөлдөггүй. all-trans-retinoic acid эсвэл  9-cis-retinoic acid ретиноидын рецепторуудад нөлөөлдөг хирнээ тосны булчирхайг ихээр дарангуйлдаг. Харин 13-cisRA нь тосны булчирхайг дарангуйлах үйлдэл нь харьцангуй бага хирнээ андроений нийлэгжлийг давхар дарангуйлдаг гэж үздэг. Мөн тосны булчирхайн апоптозыг эрчимжүүлдэг, энэ бүгдээс дүгнэхэд изотретиноин нь андрогений нийлэгжлийг дарангуйлах, эсийн циклийг түр зогсоох болоод апоптоз явуулснаар тосны булчирхайг хэмжээний хувьд жижигрүүлдэг байна.

Меланокортинууд

Меланокортинд melanocyte-stimulating hormone (MSH) болон adrenocorticotropic hormone (ACTH) багтдаг. Мэрэгч дээр хийсэн туршилтаар меланокортин нь тосны ялгарлыг нэмэгдүүлдэг ба меланокортин-5 рецепторын дутагдалтай үед тосны булчирхай гипоплазид орж, тосны ялгарал буурсан байна. Энэхүү тосны булчирхайд нөлөөлж буй нөлөөллийг батлахын тулд илүү лавшруулан судлах шаардлагатай байна.

Peroxisome Proliferator-Activated Receptors (PPARs)

PPARs-н гетеродимер нь ретиноидын Х рецептортой хавсран тосны метаболизм болон эсийн олшрол,  ялгаран хөгжлийг хариуцагч генийн транскрипцийг
 зохицуулж байдаг. PPAR-α, -δ, болон –γ рецепторууд нь суурийн себоцит эсэд илэрдэг бол, PPAR- γ нь мөн ялгаран хөгжсөн себоцит эсэд илэрдэг.

Fibroblast Growth Factor Receptors (FGRR)

FGRR1 болон FGRR2 нь эпидермис болон арьсны дайвруудад нийлэгждэг. FGRR3 болон FGRR4 нь десрмийн судас тойроод байрладаг ба эпидермис болон арьсны дайвруудад нийлэгждэггүй. FGRR2 нь ургийн хөгжлийн үед арьс үүсэлтэнд чухал үүрэгтэй оролцдог. FGRR2-ийн мутацийн үед Аперт хам шинж үүсдэг.

БАТГАНЫ ЭМГЭГ ЖАМ

Батганы эмгэг жам олон талт нөхцлөөс хамаардаг ч үндсэн 4 хүчин зүйл нөлөөтэй гэж үздэг. Эдгээр үндсэн элементэд: 1. Фолликулын эпидермийн гиперпролифераци, 2. Тосны нийлэгжилт ихсэх, 3. Үрэвсэл явагдах, 4. Propionibacterium acnes-н хэмжээ ихсэх нь багтдаг (Зураг 3). Эдгээр процессууд нь даавар болон дархлааны хяналтан дор зохицуулагдах болон хоорондоо харилцан нөлөөлж байдаг.

Зураг 3. Батганы эмгэг жамын дөрвөл механизм

Фолликулын эпидермийн гиперпролиферацийн үр дүнд микрокомедон үүсдэг. Үсний фолликулын дээд хэсэг, юүлүүр хэсгийн эпительд хэт эвэршилт үүсэн, кератиноцит эсүүдийн наалдалт ихэсдэг. Хэт их олширсон эс болон тэдгээрийн зузаарлын улмаас фолликулын нүх бөглөрдөг. Уг бөглөөний улмаас тос болон бактерийн хуримтлалыг нэмэгдүүлж улмаар үсний фолликулын дээд хэсэг өргөсөж ирнэ.

Кератиноцит эсийн гиперпролифераци болон наалдалтыг ихэсгэж байгаа хүчин зүйл нь бүрэн тодорхойгүй ч, дараах хэд хэдэн зүйл нөлөөлж байна гэж үздэг. Үүнд: андрогены нөлөөлөл, линолейны хүчлийн багасал, IL-l α идэвхжил ихсэх, P. acnes-н нөлөө зэрэг багтаж байна. Dihydrotestosterone  (DHT) нь андрогены идэвхтэй хэлбэр бөгөөд батганд чухал үүрэг гүйцэтгэн оролцдог. Зураг 4 дээр Dehydroepiandrosterone sulfate (DHEA-S) нь DHT болон хувирч байгааг харуулсан. 17-β hydroxysteroid dehydrogenase (HSD) болон 5-α reductase энзимүүд нь DHEA-S –ээс DHT болгон хувиргадаг. Фолликулын кератиноцитыг эпидермийн кератиноциттай харьцуулахад 17-β HSD болон 5-α reductase идэвхи өндөр байдаг тул DHT нийлэгжилт өндөр байдаг. DHT нь фолликулын кератиноцитын пролиферацийг нэмэгдүүлдэг. Линолейны хүчил нь мөн кератиноцитын пролиферацийг зохицуулж байдаг. Линолейны хүчил нь  арьсан дахь өөхний хүчилд чухал нөлөөтэй ба, уг хүчлийн багасал нь батга гаралтай холбоотой гэж үздэг. Изотретиноин эмчилгээний дараа линолейны хүчлийн хэмжээ хэвийн болдог. Линолейны хүчил хэвийнхээс багассан үед фолликулын кератиноцитын гиперпролифераци болон үрэвслийн өмнөх цитокинуудын хэмжээг нэмэгдүүлж байдаг. Улмаар андрогенууд болон линолейны хүчил, IL-l α нь кератиноцитын пролиферацийг нэмэгдүүлдэг. Фолликулын  кератиноцитод IL-l α  нөлөөлөхөд гиперпролифераци болж микрокомедоны үүсэл, хэлбэржилт нэмэгддэг. Fibroblast growth factor receptor (FGFR)-2 идэвхи нь хэт эвэршилтэнд мөн оролцдог. FGFR-2 генийн мутацитай холбоотойгоор батга, Аперт хам шинж, ясны мальформаци хам шинжтэй холбогдож байдаг.

Зураг 4. Стероидын метаболизм

            Хоёрдугаар батганы гол механизм нь тосны булчирхайнаас тос ихээр ялгарах процесс бөгөөд батгатай ижил бүлгийн хүмүүсийг батгагүй хүмүүстэй харьцуулахад тосны ялгаралт их байдаг. Батганы эмгэг жамд триглицерид болон липопероксид нь чухал үүрэгтэй оролцдог. P. Аcnes, гэх тосны булчирхайнд байх хэвийн флорын нөлөөгөөр триглицерид нь чөлөөт өөхний хүчил болон задардаг. Эдгээр чөлөөт өөхний хүчлүүд нь P. Аcnes-н колон үүсэлтийг нэмэгдүүлж, үрэвсэл болон комедон үүсэлтийг өдөөж байдаг. Липопероксид нь үрэвслийн өмнөх цитокинууд болон peroxisome proliferator-activated receptors (PPAR)-ийг идэвхжүүлж, улмаар тос ялгаралтыг нэмэгдүүлдэг.

Андроген даавар нь себоцит эсийн ялгаран хөгжил болон олшролыг идэвхжүүлэх нөлөөтэй ба фолликулын юүлүүр хэсэгт мөн ижил нөлөө үзүүлдэг. Батгагүй хүмүүстэй харьцуулахад батгатай хүмүүст андрогений хэмжээ нэмэгдсэн байдаг. Тестостероноос DHT болгон хувиргадаг 5-α reductase-ийн идэвхи цээж, нуруу, нүүр хэсэгт хамгийн их байдаг.

Эстроген даавар нь овуляцийг дарангуйлах тунгаас илүү өндөр тунгаар тосны нийлэгжилтийг дарангуйлж байдаг. Эстрогений үйлдлийн механизм нь: 1. Тосны булчирхайд андрогены эсрэг нөлөө үзүүлнэ, 2. Өнчин тархи, гонад эд хооронд сөрөг эргэх холбоог бий болгон, андрогений нийлэгжлийг бууруулна, 3. Тосны булчирхайн үржил болон тосны ялгаралтыг дарангуйлагч генд нөлөөлдөг. Кортикотропин ялгаруулагч даавар нь мөн чухал нөлөөтэй. Энэ нь гипоталамусаас ялгардаг ба стрессийн нөлөөгөөр нийлэгжил нь ихэсдэг. Кортикотропин ялгаруулагч дааврын рецептор нь олон тооны эсүүдэд байрладаг, тухайлбал кератиноцит болон себоцит эсүүдэд байрладаг ба үйл ажиллагааг нь эрчимжүүлдэг.

Улмаар үүссэн микрокомедон нь кератин, тос, бактеритай холилдон улам зузаарч биежинэ. Сүүлдээ фолликул нь томорсоор хана нь гэмтэж, хагардаг. Кератин, тос, бактери нь дермид тархаж, улмаар үрэвслийн хариу урвал явагдана. Комедоны задралыг тойроод эхний 24ц-н дотор лимфоцитүүд, тосны булчирхайг тойроод CD4+ лимфоцит, судас тойроод CD8+ эсүүд байрладаг. Задралаас 1-2 хоногийн дараагаар нейтрофил эсүүд тойрон байрладаг. Биопси шинжилгээнд комедонгүй, батгатай арьсыг эрүүл арьстай харьцуулахад дермийн үрэвсэл нэмэгдсэн байдаг. Шинэ үүссэн комедон нь илүү их үрэвсэлтэй байдаг. Үрэвслийн процессд P. Аcnes чухал үүрэгтэй оролцож байна гэж үздэг.

P. Аcnes нь тосны булчирхайд байрладаг грам-эерэг, анаэроб бактер юм. Насанд хүрэгчдэд батгатай болон батгагүй хяналтын бүлэгтэй харьцуулахад P. Аcnes-ийн хэмжээ их хэмжээгээр ихэссэн байдаг. Гэсэн хэдий ч батганы хүндийн зэрэгтэй ,тоо хэмжээ нь хамааралгүй байсан. P. Аcnes-ийн эсийн хананд антигенлэг чанартай карбогидрат агуулдаг тул эсрэг биеийг идэвхжүүлдэг. Тиймээс хүнд батганы үед эсрэг биеийн хэмжээ ихэссэн байдаг. P. Аcnes нь нейтрофилоос чөлөөлөгддөг лизосомын энзимүүд болох липаза, протеаза, гиалуронидазаг идэвхжүүлдэг ба, энэ нь хүндийн зэрэгтэй нь хамааралтай байдаг. Мөн P. Аcnes нь тосны булчирхайг тойрч буй моноцит болон олон бөөмт эсийн гадаргуу дээрх toll-like receptor 2 (TLR-2)-той холбогдсоноор цитокинуудыг ихээр нийлэгжүүлдэг. TLR-2 холбогдсоны дараагаар үрэвслийн өмнөх цитокинууд болох IL-1a., IL-S, IL-12, болон TNF-a ялгарна. Микробын эсрэг пептид, гистон Н4 болон кателицидин нь мөн ялгардаг ба P. Аcnes-ийн эсрэг нөлөөтэй. Гистон Н4 шууд микробыг устгах нөлөөтэй бол кателицидин нь төрөлхийн дархлаа тогтолцооны нэгдлүүдтэй, тухайлбал β-дефенсин болон псориазин зэрэгтэй харилцан үйлчлэлцэж, P. Аcnes-ийн эсрэг нөлөө үзүүлдэг.

Гликемийн индекс болон хэрэглээ нь батгатай холбоотой гэсэн судалгаа байдаг. Үүнтэй холбоотойгоор insulin-like growth factor (IGF)-1 ялагарлт ихэссэнээр андрогений идэвхи нэмэгдүүлэх болон батганы урьдал нөхцөл үүсгэдэг гэж үзэж байна.

Эх сурвалж: FITZPATRICK’S DERMATOLOGY IN GENERAL MEDICINE, eighth edition, volume one, p894-897

ХҮНСНИЙ ХАРШЛЫН ЭМГЭГ ЖАМ


Энэ сэдвээр ходоод гэдэсний замын анхдагч мэдрэгшил болон хоол боловсруулах эрхтний дархлаа тогтолцоо бүрэлдэн бий болох байдал, хүнсний тэвчил үүсэхэд нөлөөлөх хүчин зүйлүүдийн талаар дурдсан болно.

ТАРХАЛТ – Хүнсний харшлын тархалт, ялангуяа самрын харшил 1990 оны сүүлээс 2010 оны эхэн хүртэл ихсэж байна (Зураг 1). Хүнсний харшил мэдэгдэхүйцээр ихсэж, түүн дундаа самрын харшил яагаад ихсэж байгаа талаар хариулт багатай байна. Дэвшүүлж буй таамаглалуудад ариун цэврийн байдал, өөхтэй хоол болон ерөнхий хооллолтын хэв маяг, антиоксидант, витамин Д, харшил өөр замаар нэвтрэх (хүнсний харшил төрөгч ХБЗ-с өөх замаар нэвтрэх, тухайлбал арьсаар) зэрэг багтаж байна. Эдгээр таамаглалуудын талаар хийгдсэн судалгаа  бага байдаг ч дараах байдлаар тайлбарлаж байна.

  • Ариун цэврийн байдал – Амьдралын эхэн үед халдвар үүсгэгч, түүнчлэн гэдэсний хэвийн микрофлортой харилцан үйлчлэлцсэнээр туслах T2 (Th2) эс болон Т зохицуулагч эсүүд ялгаран хөгжиж, дархлааны систем бүрэлдэн бий болж байдаг. Хэт их ариун цэвэр баримтлах нь микробтой харьцах байдлыг бууруулж, атопийн өвчнийг нэмэгдүүлж байдаг.
  • Микробиомын хомсдол – Энэ нь ариун цэврийн байдлын тухай таамаглал дээр үндэслэгдсэн ба хүний бие мах бодын экосистем (хүний биом) нь дархлааны үйл ажиллагаанд нөлөөлж байдаг. Хүний микробиомын төрөл хэдий чинээ цөөн байна, энэ нь харшил, аутоиммуны өвчин болон бусад үрэвслийн шалтгаант өвчнийг нэмэгдүүлж байдаг.
  • Богино гинжит өөх тос- Өндөр концентрацитай богино гинжит өөхний хүчлүүд  болох бутират, пропионат, ацетат зэрэг нь өвөрмөц микробиомыг дэмжиж байдаг ба эдгээр нь хавсарснаараа хүнсний мэдрэгшлийг бууруулж байдаг.
  • Хооллолтын байдал – Уг онолоор n-3 fatty acids (тухайлбал омега-3)-ийн хэрэглээ буурснаар n-6 fatty acids (ургамлаас гаралтай триглицеридтэй тос)-ийн хэрэглээ ихэсдэг улмаар простагландин Е-2 нөлөөгөөр IgE-н нийлэгжилт ихэсдэг гэж тайлбарладаг.
  • Антиоксидант – Шинэ жимс болон ногоон дахь антиоксидантууд тухайлбал витамин С, бета-каротен зэрэг нь үрэвслийн эсрэг нөлөөтэй байдаг. Хоолондоо  боловсруулсан хүнс агуулсан болон шинэ загас бага идэх зэрэг нь антиоксидантын хэмжээг бууруулж,  харшлыг улам нэмэгдүүлдэг гэж үздэг.
  • Витамин Д – Витамин Д нь дархлаа зохицуулах нөлөөтэй байдаг ба витамин Д ихсэл болон бууралт аль аль нь харшлын өвчнийг сэдрээх нөлөөтэй байдаг.
  • Харшил төрүүлэгч өөр замаар нэвтрэх – Энэ онолоор хүүхэд байх үед багахан хэмжээгээр анх удаа харшил төрүүлэгч хүнс нь арьсаар нэвтэрэхэд өндөр тунгаар болон ХБЗ-аар нэвтэрснээс илүүтэйгээр хүнсний мэдрэгшил үүсгэдэг гэж үздэг.
  • Хоолны боловсруулалт хийсэн байдал- Хүнсийг хэрхэн боловсруулснаас харшил төрүүлэхүйц эсэх нь хамаардаг. Энэ нь олон орны соёлоос хамаарч байдаг. Тухайлбал самрыг шарсан болон эмульсжүүлсэн байдлаар хэрэглэх нь уургийн шинж чанарыг нь өөрчилж, дархлааны системд илчлэгдэн харшлын урвалыг сэдээх нөхцөл болдог байна. Самрын харшил багатай оронд самрыг шарахаас илүү буцалгаж хэрэглэдэг байна.
  • Бусад таамаглалууд – хүнсний бохирдол ихтэй үед стафилококк ауриусаас гаралтай энтеротоксинууд нь их байдаг. Стафилококк нь атопийн дерматитын үед суперантиген болдог. Өндөг эсвэл самарны антигенийг хулганд суулган стафилококкын энтеротоксин В (staphylococcal enterotoxin B -SEB) уулгахад Th2 хамааралт дархлааны урвал явагдаж байгаа нь илэрсэн. Түүнчлэн SEB амаар орсон тохиолдолд анафлакси болох эрсдэл өндөр байдаг, transforming growth factor (TGF)-beta болон Т зохицуулагч эсийн нийлэгжилтийг багасгадаг.

Зураг 1. АНУ 1997- 2007 он: 18 доош насны хүүхдүүдийн хүнсний болон ХБЗ-н харшлын сүүлийн 12 сарын тархалт,  насны бүлгээр харуулав.

ХАРИУ УРВАЛЫН ТӨРЛҮҮД – Хүнсний харшил нь IgE хамааралтай болон IgE үл хамааралтай, эсвэл аль алинаар нь явагдаж болдог. Өмнө нь Th2 хамааралтайгаар хүнсний харшил явагддаг гэж үздэг байсан бол, одоо зохицуулгын механизмын дутагдал нь чухал үүрэг гүйцэтгэж байгааг илтгэж байна.

  • Иммуноглобулин Е хамааралт (IgE) – Ихэнх богино хугацаанд илэрч буй харшил хүнсний өвөрмөц IgE хамааралтай байдаг. IgE хамааралт хариу урвал нь ихэвчлэн бага болон дунд насны хүүхдүүдэд явагддаг.
  • IgE–үл хамааралт – Уг хүнсний харшил нь (Th2 эс хамааралт аажим хэт мэдрэгшлийн урвалаар) ихэвчлэн ходоод гэдэсний болон арьсны архаг дахилтат шинж тэмдгүүдээр илэрдэг. IgE–үл хамааралт хүнсний харшлыг тодорхойлох шинжилгээ хомс байдаг.
  • Холимог – хүнсний харшил нь хэд, хэдэн өөр өвчинтэй хавсарсан байгаа тохиолдолд тухайлбал эозинофилийн эзофагит, уураг-хамааралт энтероколит хам шинж, атопийн дерматит зэрэг өвчний үед IgE болон IgE-үл хамааралт механизмаар бус холимог хэлбэрээр явагддаг гэж тайлбайрлаж байна.

ХОДООД ГЭДЭСНИЙ ДАРХЛАА СИСТЕМ

Ходоод гэдэс нь хүний биеийн хамгийн том салсттай эрхтэн бөгөөд хүний дархлааны гомеостазын тэргүүн эгнээнд байрладаг. Ходоод гэдэсний дархлааны системд шингэний хориг, ходоод гэдэс холбоот лимфоид эд (gut-associated lymphoid tissue GALT) болон лимфоид эрхтэнүүд багтдаг. Ходоод гэдэс нь өдөр бүр эмгэг төрөгч болон бусад микро-организмуудтай харьцаж байдаг. Өдрийн хэрэглээний уургийн ихэнх нь хоол боловсруулах замаар орж ирдэг. Ходоод гэдсэн доторх болон түүнийг хүрээлэн буй дархлааны систем нь эмгэг бус уургийн эсрэг тэвчил үүсгэн, аяндаа хөгжиж, бүрэлдэн бий болсоор байдаг.

Тэвчил үүсэх нь хоёр суурь механизмаар явагддаг: задраагүй байгаа аллергенийг залгихаас урьдчилан сэргийлэх,  системд нэвтэрсэн задраагүй антигенийг дархлаа хариу урвал өрнөхөөс өмнө хязгаарлах гэсэн замаар явагддаг.

Ходоод гэдэсний дархлаа системийн бүтэц болон үйл ажиллагаа.

Люмины хориг – Ходоод гэдэсний люмины хоригт шингэний болон физикийн хүчин зүйлүүд багтдаг ба эпителийн давхарга, люминийн агууламж нь физик хүчин зүйлдээ багтдаг.

  • Харшлын уургийг задлах ходоодны хүчил болон гэдэсний уураг задлагч энзимийн идэвхи
  • Иммуноглобулин А (IgA) нь ходоод гэдэсний  В эсээс нийлэгждэг ба гэдсэн дэхь харь уураг болон люмэн дэх пептидийг холбож, залгигдахаас сэргийлдэг. Хөхний сүүн дахь IgA нь мөн антиген нэвтрэхээс сэргийлдэг.
  • Хоол боловсруулах замын эсийн гадаргууг хучсан салст нь харийн уургийн эсрэг физикийн хориг болж өгдөг.
  • Эпитель нь физикийн хоригийн үүрэг гүйцэтгэдэг ба үрэвслийн эсүүдийн оролцоог нэмэгдүүлдэг.

Ходоод гэдэсний лимфоид эд

  • Эпителийн доторх лимфоцит нь дархлааны хариу урвалд чухал үүрэгтэй оролцдог.
  • Салстын доод давхарга нь их хэмжээний Т лимфоцитоор (lamina propria T lymphocytes LPLs) баялаг бөгөөд дархлааны гомеостазад оролцдог
  • Өлөн гэдсэнд Пиерийн товруу ихээр байрласан байдаг ба эдгээр нь их хэмжээний В эсийн бөөгнөрлөөс тогтсон байдаг. Мөн бусад дархлааны эсүүд агуулагддаг, тухайлбал Т эс, сийвэнт эс, макрофаг, шигүү мөхлөгт эс, эозинофил болон базофил зэргээс тогтдог.
  • Пиерийн товрууны орой хэсгээр М эсүүд шугамлаж байрладаг ба М эсүүд нь антигенийг эндоцитозын замаар MHC II илчилж, антиген илчлэгч эсэд зөөвөрлөдөг.

Бусад бүрэлдэхүүнүүд

  • Чацархайн тунгалгийн зангиалаанууд нь ХБЗ-аар орж ирсэн ангтигенийг шүүдэг
  • Элэг болон дэлүү нь лимфоид эдүүд бөгөөд ХБЗ-аар орж ирсэн хорт уургийн эсрэг дархлааын хариу урвал үзүүлэх чухал бүрэлдэхүүн болдог.

ХАРШЛЫН МЭДРЭГШИЛ ҮҮСЭХ ҮЕ ШАТ – ХБЗ болон арьсаар хүнсний мэдрэгшил шууд үүсдэг. Амьсгалын замаар гомолог аллерген нэвстэрснээр мэдрэгшил мөн үүсэж болдог.

Анхдагч мэдрэгшил – Хүүхдэд IgE болон IgE үл хамааралт хүнсний харшил аль алиных нь анхдагч мэдрэгшил үүсэх хамгийн гол талбар нь ХБЗ-н дархлааны систем юм. Арьсаар мөн харшил төрүүлэгчээс мэдрэгшиж  болдог ба арьсаар антиген нэвтрэхэд атопийн дерматит болон эозинофилийн эзофагит зэрэг өвчнүүд нь суурь болж нөлөөлдөг байна.

Харшлын солбилцох урвал – Өсвөр насны хүүхэд болон насанд хүрэгчдэд хүнсний харшил нь солбилцох урвалын шинжээр илэрдэг. Өвчтөнүүд амьсгалын замын харшил төрүүлэгчид болох хус, зүлэг, шарилжинд анхдагч мэдрэгшил үүссэн тохиолдолд хоёрдогчоор ургамлын гаралтай гомолог эпитоптой хүнсний уураг хэрэглэхэд эмнэлзүйд харшлын урвал илэрдэг. Үүнийг oral allergy syndrome эсвэл  pollen-food allergy syndrome гэж нэрлэдэг.

Антиген залгилт болон илчлэлт – хүнсний уургууд ньходооднч хүчил болон нарийн гэдэс болон нойр булчирхайн энзимүүдийн тусламжтайгаар жижиг пептид болон амин хүчлүүд болон задардаг. Нэмэлтээр шүүрлийн IgA нь уургийг холбон абсорбци болоход нь хориг үүсгэдэг. Гэсэн хэдий ч, зарим задраагүй уургууд болон харшил төрүүлэгч эпитопууд нь эдгээр хоригийн хажуугаар урсан өнгөрдаг ба ХБЗ-н өвөрмөц эсүүдэд залгигдан антиген илчлэгч эсрүү (antigen-presenting cells APCs) зөөгддөг

Антигены залгилт – Антиген нь гэдэсний люмэнд гурван төрлийн эсээр залгигддаг гэж үздэг (Зураг 2).

  • Гэдэсний эпитель эс – усанд уусдаг уургууд нь гэдэсний эпитель эсийн микровилигээр эндоцитозын замаар залгигддаг. Мөн эпитель эсийн хажуугаар дамжиж болдог, энэ тохиолдолд задралд ороогүй уураг ламина проприад хүрч, захын цусны эргэлтэнд нэвтэрдэг.
  • Сэртэнт эс – Сэртэнт эс нь ламина проприагаас сунан эпитель эсийн хоорондуур гэдэсний люмэнд хүрч, антигенийг залгидаг.
  • М эс – Харийн уургууд нь Пиерийн товруунд нэвтэрдэг ба М эсүүд антигенийг нь залгиж, APCs –д хүргэж өгдөг.

Зураг 2. Ходоод гэдэсний антигений залгилт.

Антиген илчлэлт – Антиген илчлэлт APCs түүн дундаа мэргэжлийн APCs болон сэртэнт эсийн тусламжтайгаар явагддаг. Сэртэнт эс нь захын эдийн ламина проприад байрладаг ба тэндээ антигенийг залгидаг. Тэндээсээ гол гүйцэтгэгч хэсэг рүүгээ нүүдэллэдэг, түүн дундаа чацархайн тунгалгийн зангилаа эсвэл Пиерийн товруунд хүрнэ. Сэртэнт эс нь эдийн тохирооны иж бүрдлийн тусламжтайгаар CD4+ T эсэд илчилдэг. Янз бүрийн идэвхжүүлэгч молекулууд болох CD80 болон CD86 зэрэг нь Th2 эсийн ялгаран хөгжлийг идэвхжүүлж, Th2 хамааралт хүнсний хэт мэдрэгшлийг бий болгодог байна. Гэдэсний эпитель эсүүд нь маргэжлийн бус APCs-н үүргийг гүйцэтгэдэг ба MHC II молекулыг илчилж, CD8+ супрессор T эсийг идэвхжүүлдэг.

Т эсүүд – олон янзын Т эсүүд хүнсний харшил болон тэвчил үүсэх эмгэг жамд оролцдог. Т эсүүд нь олон янзын байрлалд байдаг тухайлбал эпитель, ламина проприа, Пиерийн товруу болон захын цус зэрэгт байрлах ба цитокинуудынхаа төрлөөс хамаарч янз бүрийн үйлдэл үзүүлдэг.

Цитокины медиаторууд – антиген өвөрмөц Т эс болон бусад дархлааны эсүүдээс цитокинууд ялгардаг бөгөөд эдгээрээс хамаарч харшил явагдах, тэвчил үүсэхийн аль нь шийдэгддэг.

  • Т лимфоцитоос ялгарч буй IL-10 болон TGF-beta нь хүнсний тэвчлийг үүсгэдэг. IL-10 нь зохицуулагч цитокин бөгөөд Т эсийг үйлдлийг сулруулж, антиген өвөрмөц IgA нийлэгжилтийг идэвхжүүлдэг. TGF-beta нь В болон Т эсэд дархлаа дарангуйлах үйлдэл үзүүлдэг , мөн хүнсний харшил төрүүлэгч болон бактерийн эсрэг дархлаа хариу урвалийг дарангуйлдаг. Энэ нь мөн IgA нийлэгжилтийг идэвхжүүлэгч болдог.
  • Th2 цитокинууд болох IL-4 болон  IL-13 нь антиген өвөрмөц IgE нийлэгжилтийг идэвхжүүлдэг.
  • IL-5 нь эозинофилийн ялгаран хөгжил болон нүүн шилжилтийг идэвхжүүлдэг.
  • IL-12 нь Th1 хамааралт хариу урвалд тус болдог, энэ нь IFN-gamma ялагаралтаар зохицуулагддаг. IFN-гамма нь харшлын эсрэг хамгаалалтын цитокин гэж үздэг боловч хэд хэдэн судалгаагаар хүнсний антигенээр идэвхжүүлсэн эсүүд IFN-гамма үүсгэдэг нь харагдсан.
  • IL-25 нь хүнсний мэдрэгшлийн нэмэгдүүлдэг. Хүнсний хамрщщршилтай амьтны загварт IL-25 ихэссэн нь ажиглагдсан ба IL-25 рецепторыг дарангуйлахад хүнсний мэдрэгшил хязгаарлагдаж байсан.
  • IL-33 нь  Th2 хамааралт цитокины нэг. Самрын антигентай харьцсаны дараагаар арьсны кератиноцит эсээс ихээр нийлэгжин, Th2 төрлийн хариу урвалыг идэвхжүүлдэг. Загварын хулгана дээр IL-33 идэвхжсэнээр харшил өвөрмөц зохицуулагч Т эсийг дарангуйлж, хүнсний харшлыг үүсгэсэн.
  • Thymic stromal lymphopoietin (TSLP) нь хүнсний антигений мэдрэгшлийг нэмэгдүүлдэг ба TSLP рецептор сөрөг хулганад хүнсний харшил үүсэх нь бага байсан.

Хүлээн авагч рецепторууд – Т эсүүд нь өвөрмөц гадаргуугийн рецепторуудыг нийлэгжүүлэн, түүгээрээ эрхтнүүдтэй холбогддог. Хүнс хамааралт атопийн дерматиттай өвчтөнүүдэд харшил өвөрмөц Т эсийн гадаргуу дээр  cutaneous lymphocyte antigen (CLA) ихээр нийлэгждэг.

Бусад эффектор эсүүд – хүнсний харшлын эмгэг жамд бусад эффектор эсүүд болох эозинофил болон шилүү мөхлөгт эсүүд багтдаг. Natural killer (NK) T эс нь хүнсний тэвчил үүсэхэд мөн хамааралтай байдаг.

Эозинофилүүд – эозинофил нь захын эрхтэнд байрладаг. Түүний боловсролт нь IL5-аас хүчтэй хамааралтай байдаг. Эозинофилүүд нь IgE хамааралт харшлын илрэлд шууд түүн дундаа харшлын ринит болон астмад хамааралтай байдаг.

Шигүү мөхлөгт эс – шигүү мөхлөгт эс нь ихэнх эдэд байрладаг. IgE хамааралт хүнсний харшлын гол эффектор эс болдог. Хүнс-өвөрмөц IgE эсрэг бие нь Fc төгсгөлөөрөө шигүү мөхлөгт эсийн гадаргуу дээр суун, мөхлөггүйжүүлдэг. Хүнсний харшлын эмнэлзүйн гол илрэл нь судас идэвхит аминуудын ялагаралтын үр дүнд үүсдэг. Шигүү мөхлөгт эсийн медиаторуудын хэмжээс тухайлбал триптаза нь хүнс хамааралт анафилаксийн оношлогоонд чухал үүрэгтэй байдаг. Хүнсний харшилтай хулаганад зохицуулагч Т эсийг шилжүүлэн суулгахад шигүү мөхлөт эс хамааралт анафилаксийн урвал дарангуйлагдсан.

МЭДРЭГШИЛ БОЛОН ТЭВЧИЛД НӨЛӨӨЛӨХ ХҮЧИН ЗҮЙЛҮҮД – Хүнсний антигенд мэдрэгших эсвэл тэвчил үүсэх нь эзэн биеийн болон антигений хэд хэдэн онцлог хүчин зүйлээс хамааралтай байдаг.

Антигений хэмжээ – хулгана дээр мэдрэгшил үүсэх нь өөр өөр механизмаар явагдаж байсан ба энэ нь антигений тунгаас хамааралтай байсан. Антиген бага тунгаар ороход зохицуулагч Т эс  (Tregs), түүн дундаа супрессор  CD8+ эс, Th3, Т зохицуулагч эсийн 1р төрөл Tr1, CD4+CD25+ эсүүд ихэссэн байдаг. Сүүлийн эс нь супрессор цитокин, IL-10, TGF-beta нөлөөгөөр тэвчил үүсдэг. Их хэмжээгээр антигенй орж ирэхэд лимфоцитын устал болон үйл ажиллагааны сулралын улмаас тэвчил үүсдэг (Зураг 3).

Зураг 3. Антигений тунгаас хамааран тэвчил үүсэх нь.

Антигены төрөл – шингэн антиген нь хамгийн их тэвчил үүсгэдэг бол тоос, хий байдлаар байдлаар агаарт буй антиген нь илүү мэдрэгшил үүсгэдэг. Боловсруулсан хүнснүүд харшил төрүүлэх чанартай байдаг. Тухайлбал:

  • Шарсан самар нь чанасан самарнаас илүү харшил төрүүлэх чанартай байдаг. Шарсан самар нь уусамтгай чанар багатай ба IgE-тэй холбогдох чанар өндөртэй байдаг.
  • Шарсан өндөг нь чанасан болон дутуу шарсан өндөгнөөс бага харшил төрүүлэх чанар багатай байдаг. Ихэнх өвчтөнүүд шарсан өндгөнд тэвчилтэй байдаг.

Антигенд өртсөн цаг үе – Олон арван жилийн турш харшлын өвчнөөс урьдчилан сэргийлэх удирдамжид хоол хүнсийг эрт хэрэглэж, эхлэх нь нь хүнсний харшилаас урьдчилан сэргийлэхэд тусалдаг болохыг тэмдэглэжээ. Үүний үр дүнд харшил төрүүлэгч хүнс, тухайлбайл самрын харшил хүүхэд наснаас хойш илэрсээр байна. Гэсэн хэдий ч генетикийн суурьтай атопийн дерматиттай нярай хүүхдэд харшлын мэдрэгшил үүсэх өндөр эрсдэлтэй байсан ба харин самарны харшилд өртөх өндөр эрсэдлтэй нярайд эрт таниулахад хамгаалах нөлөөтэй байна. Үүнээс үндэслэн самрын харшилд өртөх боломжтой нярайд эрт хэрэглэхийг зөвлөж байна. Гэсэн ч өндөг, өөр харшил төрүүлэх хүнсэн дээр хийсэн судалгаагагаар хамгаалах нөлөө илрээгүй байна.

Антигенд өртсөн зам – Анхдагч антигений өртөл ХБЗ-с бусад замаар орсон тохиолдолд мэдрэгшил үүсэх нь илүү байдаг. Ялангуяа атопийн дерматитттай хүүхдүүдийн арьсаар нэвтэрсн үед тохиолож болдог. Энэ тохиолдолд амьсгалын замаар гомолог замаар антиген нэвтрэхэд мэдрэгшдэг. Умай дотор байхад мэдрэгшил үүсдэггүй.

Микробиом – Ходоод гэдэсний микробиомын орчин нь гэдэсний дархлаа системинй гол хүчин зүйл болдог.  Тухайлбал гэдэсний микробиот их хэмжээгээр колон үүсгэх эсвэл олон төрөл зүйлийн байх тусмаа тэвчил үүсэх, IgA болон  IL-10 нийлэгжилтийг нэмэгдүүлдэг.

Th2 эсийн хам эрчимжүүлэгч – Хам эрчимжүүлэгчид нь антигений уусамтгай байдлыг нэмэгдүүлэн, антиген ялгаралтыг удаашруулж, APCs эсийн үйл ажиллагааг сайжруулан, антигений эсрэг дархлааг нэмэгдүүлдэг. Хам эрчимжүүлэгчид нь мөн гликан, лектин, болон хитины хүнсний харшилд чухал үүрэгтэй оролцдог.

Кесар хагалгаагаар төрөх нь ХБЗ-н микробиотыг өөрчилснөөр хүнсний харшилд IgE хамааралтайгаар мэдрэгших эрсдлийг нэмэгдүүлдэг. Кесар хагалгааны дараах хүнсний харшлын талаар зөрөлдөөнтэй ойлголтууд байгаа ч тоон мэдээллээр ихэни судалгаанд нэмэгдэж байна. Нэгэн судалгаагаар жирэмсний сүүлийн сард болон төрснөөс хойших эхний 6 сарын хугацаанд пробиотик хэрэглэснээр IgE хамааралт харшлын өвчин ялангуяа экзем болон кесар хагалгааны дараагаар атопийн өвчин үүсэх эрсдэлстэй хүүхдүүдэд хүнсний мэдрэгшлийг бууруулсан байна.

Хөхөөр хооллолт – Амьдралын эхний дөрвөөс зургаан сард хөхөөр хооллох нь хүнсий харшлаас урьдчилан сэргийлэхэд онцгой нөлөөтэй байдаг. Хөхөөр хооллолт нь гэдэсний нэвтрүүлэх чанарыг бууруулж, нярайн гэдэсний пробиотикийн колонжилтийг нэмэгдүүлэн, олон тооны эсийн болон шингэний хүчин зүйлээр эсийн өсөлт болон засварыг дэмжиж байдаг.

Хүчлийн блокаторууд – хүчил дарангуйлагч эмүүд нь хүнсний харшил үүсэх байдлыг нэмэгдүүлдэг. Ходоодны хүчиллэг буурснаар уургийн задралыг бууруулдаг. Улмаар хүнсний уургууд улам хэлбэржин, илүү харшил төрүүлэх чанартай болдог.

Циклооксигеназа 2 (Cyclooxygenase 2 COX-2) дарангуйлагчид – Хулганад COX-2 сонгомлоор дарангуйлагчийг хэрэглэхэд хүнсний уургийн тэвчил буурч байсан. Тэвчил бууралт нь IL-4 нийлэгжилтийг идэвхжүүлэх болон Treg эсийг дарангуйлах үйл ажиллагаануудтай хавсарсан байдаг. Хулганд  COX-2 дарангуйлагчдыг хэрэглэхэд үүссэн өөрчлөлт нь хүний целиакийн өвчинтэй адил патологийн өөрчлөлтийг бий болгож байна.

Нас –  Залуу насанд антигений мэдрэгшил илүү өндөр байдаг. Шинэ төрсөн нярай болон бага сартай хүүхэд нь хоол хүнс болон микроорганизмаас шинэ антигенийг хүлээн авч, байнга харьцаж байдаг. Хүнсний мэдрэгшил нь ходоод гэдэсний хамгаалах механизм тухайлбал салстын давхарга, ходоодны хүчил, протеазагийн ялгарал болон IgA зэргийн дутмагшлын улмаас үүсэж болдог.

Генетик – генетикийн урьдал байдал нь хүнсний харшил бий болоход чухал нөлөөтэй байдаг. Хүнсний тэвчил болон хэт мэдрэгшил нь удашлаас хамааралтай болохыг хулганад хийсэн туршилтаар баталсан.

Атопийн өртөмхий байдал нь хүнсний харшлын эрсдлийг нэмэгдүүлдэг. Хэрвээ төрсөн ах эгч нь хүнсний харшилтай бол хүнсний харшил үүсэх эрсдэл нь хоёр болон түүнээс дээш хэмжээгээр нэмэгддэг гэж үздэг. Самрын харшил нь удамшин дамждаг өвөрмөц харшил ба бусад харшлын удамшлын талаар хийгдсэн судалгаа байхгүй байна.

Эх сурвалж:

https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-food-allergy