Арьс судлал

АРЬС ЦАЙХ ӨВЧИН: ЭМЧИЛГЭЭ, ТАВИЛАН

Үндсэн ойлголт – Арьс цайх өвчин буюу Витилиго гэдэг нь эпидермийн меланоцит эсийн дутмагшлын улмаас арьсан дээр цагаан толбоор илэрдэг, харьцангуй нийтлэг тохиолддог нөсөө өөрчлөлтийн эмгэг юм [1,2].

Нөсөөний алдагдал нь харалдаа байрлалтай, хугацаа ахих тусам хэмжээний хувьд томордог. Эрүүл арьс, нөсөөгүйдлийн толбо хоорондоо эрс ялгаатай харагддаг тул [3,4] уг өөрчлөлтийн улмаас хүүхэд, насанд хүрэгчид ялгаагүйгээр өөрсдийгөө нийгмээс тусгаарлан, өөрөө өөртөө өгөх үнэлгээгээ бууруулж байдаг [5-8].

Хэдийгээр уг өвчин бүрэн эмчлэгдэхгүй ч өвчний явцийг зогсоон, тодорхой хэмжээгээр эргэн нөсөөжүүлэх боломжтой.

ӨВЧТӨНИЙ ҮНЭЛГЭЭ

Хүндийн зэргийг үнэлэх нь – Өвчний түүх болон арьсны үзлэгийг бүрэн хийж, өвчний хүндийн зэргийг үнэлэх хэрэгтэй. Хэд хэдэн хүчин зүйлүүд эмчилгээнд нөлөөлдөг:

  • Тууралт анх тохиолдсон нас
  • Арьс цайх болон аутоиммуны бусад өвчнүүд гэр бүлд байдаг эсэх
  • Арьс цайлтын төрөл (сегмент, сегментийн бус)
  • Тууралтын тархалтын эрчим
  • Өөр хавсарсан өвчин буй эсэх
  • Одоо хэрэглэж байгаа эм, биологийн нэмэлт бүтээгдэхүүнүүд
  • Мэргэжил, химийн бодистой харьцдаг байдал
  • Амьдралын чанарт нөлөөлж буй байдал

Эдгээр дурдсан байдлууд нь оношлогоо, эмчилгээний хэлбэр, удаан хугацаагаар хянагдах эсэх, тавилангийн байдал гэх мэт олон хүчин зүйлд нөлөөтэй.

Бүтэн биеийн үзлэгээр дараах онцлогуудыг үнэлэх шаардлагатай [9]:

  1. Витилигоны төрөл (сегментийн, сегментийн бус)
  2. Өвчний тархсан талбай, ялангуяа арьс цайх өвчний давамгайлан гардаг хэсгүүд болох уруул, ам болон нүд тойрсон хэсэг, гар хурууны ар, өвдөг тохойн нугалагч гадаргуу, суга, хөхний толгой, ууц, цавь, анус бэлэг эрхтэн орчмын бүс, өвдөг гэх мэт хэсгүүдийг шалгах хэрэгтэй.
  3. Салстыг хамарсан эсэх
  4. Кебнерийн хариу урвал илэрч буй эсэх байдлуудыг үнэлнэ.

Биеийн гадаргуугийн талбайг үнэлэхдээ 1 хувийн буюу “алганы дүрэм”-ийг баримтладаг. Хүүхэд болон насанд хүрэгчдийн гарын алга хуруутайгаа нийлээд ойролцоогоор хүний биеийн гадаргуугийн 1%, хуруу хэсгийг хасвал 0,5% орчимтой тэнцдэг. Мөн өөр нэг дүрэм нь “естийн дүрэм” юм. Үүнд:

  • Хөл тус бүр биеийн гадаргуугийн 18%
  • Гар тус бүр биеийн гадаргуугийн 9%
  • Их биеийн ард, урд хэсэг тус бүр биеийн гадаргуугийн 18%
  • Толгой 9%

Эмчилгээний зарчим – Сегментийн бус витилиго нь таамаглахын аргагүй явцтай ба эмчилгээ нь байнга өөрчлөгдөж байдаг ч хэсгийн эмчилгээ, гэрэл эмчилгээ, аутолог арьс шилжүүлэн суулгах эмчилгээ зэрэгт эргэн нөсөөжилт өгөх боломжтой гэж үздэг [10]. Бараан арьстай (Fitzpatrick IV to VI) хүнд эмчилгээний үр дүн илүү сайтай, цайвар арьсанд (Fitzpatrick II, III) үр дүн харьцангуй бага байдаг. Нүүр, их биеийн тууралтанд эмчилгээний хариу байдал сайн байхад захын хэсэгт үр дүн багатай байдаг.

Сегментийн витилиго нь арьс цайх өвчний элбэг бус хэлбэр бөгөөд ихэвчлэн бага насанд илэрдэг ба өвчний явцыг харьцангуй урьдчилан таамаглах боломжтой байдаг. Өвчин эхэлснээс нэгээс хоёр жилийн дараагаар давшилт нь харьцангуй багасдаг. Хэдийгээр сегментийн бус хэлбэрийг бодвол эмийн эмчилгээнд үр дүн өгөхдөө бага байдаг ч арьс шилжүүлэн суулгах эмчилгээнд хамгийн сайн үр дүн өгдөг хэлбэр юм.

Уг мөрдөж буй Арьс цайх өвчний менежмент нь олон нийтэнд зөвшөөрөгдсөн удирдамжтай ерөнхийдөө нийцдэг [11-13]. Арьс цайх өвчний үед тууралтын эрчмийг тогтворжуулах, эргэн нөсөөжүүлэх зорилгоор хэсгийн, системийн болон гэрэлд суурилсан эмчилгээг хийдэг (Хүснэгт 1) [14-18]. Эмчилгээний сонголт нь

  • өвчний хүндийн зэрэг,
  • өвчний явц,
  • өвчтөний боломж,
  • өмнөх эмчилгээний хариу үйлдэл зэргээс хамаарна.

Хавсарсан эмчилгээ тухайлбал фото эмчилгээг хэсгийн болон уухаар кортикостероидтой хавсруулах, ховор тохиолдолд витамин Д аналог хэрэглэх нь дангаар хэрэглэхээс үр дүнтэй байдаг [19]. Эмчилгээ хийлгэсэн ч витилиго нь хэр хугацаанд эргэн нөсөөжихийг урьдчилан таамаглах боломжгүй юм [19].

Хүснэгт 1. Арьс цайх өвчнийг тогтворжуулах болон эргэн нөсөөжүүлэх үеийн эмчилгээ.

Хэрэв шаардлагатай бол нүүр, хүзүү, гар зэрэг ил харагддаг хэсэгт арьс цайлт үүссэн тохиолдолд будалт хийн, өнгийг засаж болдог (Camouflage).

Давшингуй явцтай үед өвчний явцийг тогтворжуулах – Витилиго түргэн явцтай үед хэдхэн сар эсвэл долоо хоногийн дотор нөсөөгүйдсэн толбонууд тархан гардаг. Уг тохиолдолд өвчний явцийг тогтворжуулах зорилгоор бага тунгаар кортикостероид уухыг зөвлөдөг (Хүснэгт 1). Хүүхдэд преднизолоныг өдөрт 5-10мг, насанд хүрэгчдэд 10-20мг тунгаар хамгийн ихдээ хоёр долоо хоног хэрэглэнэ. Шаардлагатай тохиолдолд эмчилгээг дөрвөөс зургаан долоо хоног давтан авч болно.

Насанд хүрэгчдэд преднизолоны оронд дексаметазон 2,5 мг тунгаар долоо хоногт хоёр хоногийн зайтайгаар 3 сарын турш хийх эсвэл триамцинолон 40 мг-аар 4-6 долоо хоног тутамд хамгийн ихдээ гурван удаа хийж болно.  

Тогтворжуулах эмчилгээний үед нарийн зурваст хэт ягаан В (NB-UVB) туяаг хавсруулан хэрэглэж ч болно эсвэл хэрэглэхгүй байсан ч болдог. Харин олон анатомын байрлалуудад тархмал хэлбэрээр гарч буй хурцадмал үед системийн кортикостероид болон NB-UVB гэрэл эмчилгээг хавсруулан эхний шатанд хэрэглэхийг зөвлөдөг. Өвчин нэгээс гурван сарын хугацаанд тогтворждог.

Системийн глюкокортикостероид – Давшилтат явцтай арьс цайх өвчний үед тогтворжуулах зорилгоор бага тунгаар кортикостероидыг, NB-UVB гэрэл эмчилгээтэй хавсруулан хэрэглэдэг. Уг зорилгоор хийгдсэн цөөн хэдэн судалгаа байдаг [20-22].

  • Нэгэн судалгаагаар 81 өвчтөнд преднизолон 0,3 мг/кг тунгаар хоёр сарын турш уулган, түүнээс цааш гурван сарын хугацаанд тунг аажим бууруулсан. Өвчтөнүүдийн 90 хувь нь хяналтанд орж, 74% эргэн нөсөөжилт үүссэн [20].
  • Өөр нэгэн судалгаанд, тархмал түргэн явцтай арьс цайх өвчтэй 40 хүнийг бетаметазон эсвэл дексаметазоны мини-пульс тунгаар (нэг удаагийн тун 5мг) долоо хоногт хоёр хоногийн завсарлагатайгаар хэдэн сарын турш эмчилсэн. Нэгээс гурван сарын дараагаар хурц явцтай 36 өвчтөний 32 нь тогтворжин, хянагдсан байна [21].

Тогтвортой хэлбэрийн арьс цайх өвчний үед кортикостероид уухаар хэрэглэхэд үр дүнтэй байдаггүй. 86 давшилтат явцтай арьс цайх өвчтэй хүмүүст бетаметазоны мини-пульс тунгаар (0.1 мг/кг хоёр хоногийн зайтай гурван сар ууж, сар бүр 1мг-аар гурван сарын турш уух) уулгах дан эмчилгээ эсвэл PUVA, NB-UVB-тэй хавсрах, эсвэл өргөн зурваст UVB-тэй хавсрах эмчилгээг хийсэн [24]. Зургаан сарын дараагаар кортикостероид дангаар хэрэглэсэн өвчтөнүүдийн 15% үр дүн өгсөн байхад кортикостероид PUVA-тай хавсарсан бүлгийн 85%, NB-UVB-тай хавсарсан бүлгийн 81%, өргөн зурваст UVB-тэй хавсарсан бүлгийн 33%-д эмчилгээний үр дүн гарсан ялгаатай гарсан байна. Энэ нь давшилтат явцтэй үед кортикостероид хэрэглэн, тогтворжуулсны дараагаар намжмал байдалд шилжсэний дараагаар кортикостероид эмчилгээг дангаар бус хавсруулан хийх нь үр дүнтэй болохыг илтгэж байна.

Гэрэл эмчилгээ – Насанд хүрэгчид болон хүүхдийн аль алинд системийн кортикостероид хэрэглэх эсрэг заалттай тохиолдолд тогтворжуулах шатанд NB-UVB гэрэл эмчилгээг дангаар хэрэглэхийг зөвлөдөг. Уг тохиолдолд долоо хоногт 2-3 удаа гэрэл эмчилгээг хийнэ.

Бусад – Системийн дархлаа дарангуйлагчид болох циклоспорин, метотрексат, микофенолат мофетил зэргийг идэвхитэй хэлбэрийн арьс цайх өвчний үед системийн кортикостероидын хувилбар болгон хийж болдог [25-28]. Идэвхитэй явцтай 50 арьс цайх өвчтэй хүмүүст микофенолат мофетилийг өдөрт 2 гр хүртэл тунгаар зургаан сарын турш хэрэглэхэд дексаметазонты минипульс эмчилгээний (7 хоногийн хоёр өдөр 2,5 мг тун) үр дүнтэй ижил байсан [25].

Арьс цайх өвчний тогтворжуулах шатанд өдөрт миноциклин 100мг тунгаар 3-6 сарын турш хэрэглэсэн [29,30]. Миноциклиний чөлөөт радикал болон цитокины нийлэгжилтийг дарангуйлах үйлдлийг ашиглан арьс цайх өвчний явцийг тогтворжуулдаг [31].

Арьс цайх өвчин биеийн гадаргуугийн <10% талбайг хамарсан тохиолдолд:

Хэсэг газарт байрласан хэлбэр – Сегментийн бус тогтвортой хэлбэрийн витилиго (тууралтын хэмжээ томордоггүй ба сүүлийн гурваас зургаан сарын дотор шинэ тууралт нэмэгдээгүй) нь биеийн нийт гадаргуугийн <10% талбайг хамарсан (Зураг 1) ба нүүр, хүзүү, их бие, мөчдөөр хязгаарлагдсан тохиолдолд нэгдүгээр шатанд дундаас өндөр хүч бүхий хэсгийн кортикостероид эсвэл хэсгийн кальциневрин ингибитор түрхэхийг зөвлөдөг  [12,32]:

Зураг 1. Хүзүүний ар хамарсан хэсэг газрын витилиго.

  • Хэсгийн кортикостероид –Дунд болон өндөр хүчтэй хэсгийн кортикостероидыг өдөрт нэгээс хоёр удаа түрхэх ба системийн болон хэсгийн гаж нөлөө багатай тосыг түлхүүгээр хэрэглэнэ, тухайлбал мометозон фуроат байж болно [12]. Хэсгийн кортикостероидын эмчилгээний түрхэх тогтмол хугацааг тодорхойлсон судалгаа байхгүй байна. Зохиогчийн туршлагаас үзэхэд хоёроос гурван сарын хугацаанд хэрэглэн, нэг сар завсарлаж, ахин хоёроос гурван сар хэрэглэхийг зөвлөдөг. Түүнчлэн завсарлагатайгаар хэрэглэж болно, тухайлбал сарын 15 хоног түрхэн, бусад өдрүүдэд завсарлан нийт зургаан сарын турш хэрэглэнэ.

Хэсгийн кортикостероид хэрэглэж буй үед гаж нөлөөг сайн хянах хэрэгтэй, үүнд арьсны хатингаршил, телеангиоэктази, хэт үсжих болон батга төст тууралтууд багтна. Хэсгийн хатингаршил үүсэх өндөр эрсдэлтэй нүүрний хэсэгт хэсгийн кальциневрин хориглогчдыг (такролимус болон пимекролимус) нэгдүгээр сонголтоор хэрэглэхийг зөвлөдөг. Хэсгийн кальциневрин хориглогчдыг өдөрт хоёр удаа хэрэглэнэ. Мөн уг эмчилгээг эхний нэгээс хоёр сарын хугацаанд хэсгийн кортикостероидтой хавсруулан хэрэглэж болдог ба уг тохиолдолд өдөрт нэг удаа хэрэглэнэ [11,12,33].

  • Хэсгийн кальциневрин ингибитор – Хэсгийн кальциневрин ингибиторууд болох такролиумс болон пимекролимусийг хэсгийн кортикстероид түрхэн арьсны хатингаршил үүсэх эрсдэлтэй нүүр, нугалаатай хэсгийн арьс, бэлэг эрхтэн зэрэгт илүүтэйгээр түрхдэг.

Хэсгийн кальциневрин хориглогчдыг ихэвчлэн өдөрт 2 удаа түрхдэг ба хэсгийн кортикостероидтой хавсруулан хэрэглэж буй тохиолдолд эхний нэгээс хоёр сард өдөрт нэг удаа түрхдэг.

Такролимус болон пимекролимусыг дангаар нь эсвэл хавсарсан байдлаар сегментийн бус витилигоны үед хүүхэд болон насанд хүрэгчдэд хэрэглэсэн тухай олон янзын судалгаа байдаг [34-38]:

  • 100 витилиготой хүүхдэд (55 нүүрний, 45 нүүрний бус арьс цайлттай) санамсаргүй байдлаар хэсгийн кортикостероид (clobetasol propionate 0.05%), такролимус 0.1%, плацебо хэрэглүүлэн 6 сарын турш үнэлэхэд [39] нүүрний витилигод хэсгийн кортикостероид болон такролимусын үр дүн адил сайн (58%), харин нүүрний бус хэлбэрийн витилигоны үед хэсгийн кортикостероид нь такролимусыг бодвол илүү үр дүнтэй байсан (39 болон 23%).
  • Өөр нэгэн судалгаанд 44 тогтвортой хэлбэрийн витилиготой насанд хүрэгчдийг хамруулан 0.1% такролимус өдөрт 2 удаа, пимекролимус 1% өдөрт 2 удаа түрхэх, NB-UVB гэрэл эмчилгээ долоо хоногт гурван удаа нийт 24 долоо хоног хэрэглүүлэхэд анатомын янз бүрийн байрлалд эргэн нөсөөжих байдал эмчилгээ бүрт онцын ялгаагүй байсан байна.
  • 12 долоо хоногийн турш нээлттэй, санамсаргүй байдлаар 53 витилиготой өвчтөнийг 308 нм monochromatic excimer light (MEL)-ийг долоо хоногт 2 удаа, үүнтэй хавсруулан нэг бүлэгт нь 0.1% такролимус түрхэн, витамин Е өдөр бүр уухаар, нөгөө бүлэгт MEL витамин Е-тэй хавсруулсан, гурав дахь бүлэгт дан витамин Е уулгасан байна [41]. Судалгааны төгсгөлд 70% хүртэл маш сайн эргэн нөсөөжсөн байдал MEL такролимус болон витамин Е-тэй хавсруулсан бүлэгт өндөр, MEL витамин Е-тэй бүлэгт 55%, витамин Е дангаар хийж буй үед үр дүн ажиглагдаагүй байна.
  • 40 сегментийн болон сегментийн бус, хэсгийн витилиготой хүүхдийг нээлттэй байдлаар судлахад 0.1% мометазон фуроат өдөрт нэг удаа, 1% пимекролимус өдөрт хоёр удаа гурван сарын хугацаанд хэрэглүүлэхэд мометазон фуроат хэрэглэсэн бүлгийн 11(55%) өвчтөнд, пимекролимус хэрэглэсэн бүлгийн 7 (35%) нь дундаас ажиглагдахуйц хэмжээний үр дүн илэрсэн байна, энэ нь тийм ч статистик ач холбогдол бүхий ялгаатай гэж ажиглагдаагүй байна [42].

Хэсгийн кальциневрин ингибитор нь арьсны болон системийн хорт хавдар үүсгэх эрсдэлтэй гэж үздэггүй [43-45]. Гэсэн хэдий ч амьтанд хийсэн судалгаагаар хэсгийн болон системийн кальциневрин ингибитор хэрэглээ нь лимфома болон арьсны хавдар үүсэх эрсдлийг нэмэгдүүлж буй мэдээлэл байна, түүнчлэн пимекролимус, такролимусыг хэрэглэж буй атопийн дерматиттай хүүхдүүдэд хавдрын тохиолдол бүртгэгдсэн байна. 2006 онд Америкийн хүнс, эмийн холбооноос эмийн жорон дээр анхааруулга тэмдэглэх шаардлагатай болохыг мэдэгдсэн.  Эдгээр бүтээгдэхүүнийг хэрэглэж байгаа тохиолдолд UV гэрэл эмчилгээтэй хамвсруулан хэрэглэхгүй байхыг зөвлөдөг. Хэсгийн кортикостероид болон кальциневрин хориглогчдыг хэрэглэх боломжгүй тохиолдолд хэсгийн гэрэл эмчилгээнд долоо хоногт 2 удаа орохыг зөвлөдөг.

Тархмал хэлбэрийн үед – Олон анатомын байрлалд тархмал хэлбэрээр гэхдээ биеийн гадаргуугийн <10% талбайг хамарсан тохиолдолд эхний шатанд NB-UVB гэрэл эмчилгээг зөвлөдөг. NB-UVB гэрэл эмчилгээг долоо хоногт хоёроос гурван удаа хийнэ. Зохиогчийн туршлагаас хамгийн багадаа 50 удаагийн эмчилгээ нь дундаж үр дүнд хүрэх тун гэж үздэг.

Сегментийн витилиго эсвэл эмчилгээнд тэсвэртэй хэлбэр – Хэсгийн кортикостероид, кальциневрин ингибитор, бай гэрэл эмчилгээ нь сегментийн витилигоны нэгдүгээр шатны эмчилгээ болдог. Олон дерматомыг хамарсан хүнд явцтай үед NB-UVB гэрэл эмчилгээг зөвлөдөг ба үр дүнгүй тохиолдолд аутолог графт (өөрийн эдээс үүдэл эс ялган арьс цайсан хэсэгт суулгах) эмчилгээг хоёрдугаар шатанд хийдэг. Сегментийн витилигоний тогтвортой шинж чанарыг харгалзан меланоцит шилжүүлэн суулгах замаар удаан хугацаагаар нөхөн сэргээх боломжтой.

Гэрэл эмчилгээ

Бай гэрэл эмчилгээ – Хэсгийн кортикостероид эсвэл хэсгийн кальциневрин ингибитор  эмчилгээнд үр дүнгүй тохиолдолд хэсгийн UVB эмчилгээг ашиглаж болно. Бай гэрэл эмчилгээг долоо хоногт 2 удаа хийдэг. Зохиогчийн туршлагаас бай гэрэл эмчилгээ нь хэсгийн витилигоны эмчилгээнд үр дүнтэй байдаг [46].

NB-UVB нь 311 нм хүртэл хэт ягаан туяаны гэрлийн ламп  ашиглан, хэсгийн дархлаа дарангуйлах, апоптоз явуулах, меланоцит идэвхжүүлэгч даавар, фибробласт болон өсөлтийн хүчин зүйл, эндотелин I зэргийн ялгаралтыг дэмжих, меланоцитын пролифераци болон меланогенезийг идэвхжүүлэх нөлөө үзүүлдэг төхөөрөмж юм. Бай гэрэл эмчилгээ нь өндөр нягтралтай гэрлийг өртсөн хэсэгт тусгаснаар эрүүл арьсыг хамгаалах, UVB хуримтлал үүсэхээс сэргийлдэг. NB-UVB-ийг тогтворжуулах болон эргэн нөсөөжүүлэх аль ч үе шатанд ашиглаж болдог (Зураг 3).

Зургаан түүвэр судалгааг тойм байдлаар бэлтгэсэн (764 тууралт бүхий 411 өвчтөн) судалгаанд эксаймер гэрэл болон лазертай харьцуулахад ≥50 болон ≥75% үр дүн ижил байсан [47]. Хэдийгээр эргэн нөсөөжих нь долоо хоногт олон удаа (жишээлбэл, долоо хоногт гурван удаа) хийх нь үр дүнтэй байгаа боловч эцсийн үр дүн нь тэдний эмчилгээний давтамжаас илүүтэй нийт эмчилгээний тоотой холбоотой юм [48].

PUVA эмчилгээг NB-UVB-тай харьцуулсан гурван судалгаагаар NB-UVB эмчилгээ хийлгэсэн бүлэгт >75 хувиас дээш эргэн нөсөөжих байдал PUVA эмчилгээтэй харьцуулахад судалгаанд оролцогчдын 60 хувиас дээш үр дүнтэй байсан.

Такролимусын тосон түрхлэгийг NB-UVB-тай хавсруулан эмчилсэн нэгэн судалгаанд: нийт 40 симметрик байрлал бүхий, тогтвортой хэлбэрийн арьс цайх өвчинтэй хүний биеийн гадаргуугийн нэг талыг такролимусын 0,1% түрхлэгээр, нөгөө талыг плацебо түрхүүлэн биеийг нийтэд нь NB-UVB-ээр долоо хоногт 2-3 удаа хамгийн багадаа гурван сарын турш хамруулсан байна [12,49]. 40 өвчтөний 27 нь такролимус түрхэн гэрэл эмчилгээнд орсон хэсэгт дан NB-UVB шарлагаас илүүтэйгээр цайралтын талбай буурсан байна (49 болон 29%). Гэсэн хэдий ч эдгээр хоёр эмчилгээг хавсруулан хийхэд арьсны хавдар үүсэх эрсдэл нэмэгддэгийг анхаарч үзэх хэрэгтэй.

2017 онд1428 өвчтөнд NB-UVB болон PUVA эмчилгээний дараагаар эргэн нөсөөжих байдлыг эмчилгээний хугацаагаар харьцуулсан 35 мета-анализ судалгааны үр дүнгээр: NB-UVB  эмчилгээний дараа ≥75 хувьтай эргэн нөсөөжих байдал 3, 6, 12 сард 13,19 болон 36 хувьтай байсан бол  PUVA-д  ≥75 хувьтай эргэн нөсөөжилт 6 сард 9%, 12 сард 14 хувьтай байна. Уг мета-анализ судалгааны үр дүнгээр NB-UVB нь PUVA эмчилгээнээс үр дүнтэй болохыг илтгэж байгаа ба гэрэл эмчилгээг хамгийн сайн үр дүн гартал хамгийн багадаа 12 сар хийхийг зөвлөдөг.

PUVA фотохими эмчилгээ – Түүхээс үзэхэд PUVA эмчилгээ нь арьс цайрах өвчний эргэн нөсөөжилтийг бий болгох “алтан стандарт”-аар хийгдэж байсан ч NB-UVB гэрэл эмчилгээгээр солигдож байна. PUVA эмчилгээ нь хэд хэдэн гаж нөлөөтэй, үүнд фототоксик болон хоол боловсруулах замын хямрал үүсгэх, эмчилгээ хийлгэж байгаа үед 12-24 цагийн хугацаанд нүдний хамгаалалт хэрэглэх зэрэг хамаарна. Түүнчлэн удаан хугацааны эрсдэл нь арьсны хорт хавдар үүсэх явдал юм.

Арьс нөхөн суулгах эмчилгээ –Мэс заслын эмчилгээ нь арьс цайх өвчний үед сүүлийн 25 жилд хэрэглэгдсээр байгаа ба эмийн болон гэрэл эмчилгээнд үр дүнгүй үед хийхийг зөвлөдөг [51]. Үүнд:

  • Autologous suction blister grafts буюу өөрийн нөсөөжилт бүхий арьснаас цэврүү үүсгэн, нөсөөжилтгүй хэсэгт суулгах [53,54].
  • Minigrafts or punch grafts буюу панчаар нөсөөжилт бүхий хэсгээс нөсөөжилтгүй арьсанд суулгах [55-57].
  • Split-thickness grafts буюу эрүүл арьсыг зүсэн суулгах [58,59].
  • Laser ablation plus cultured epidermal suspension [60-62].
  • Cultured epidermal suspensions буюу өсгөвөрлөсөн эпидермийн суспенз суулгах
  • Autologous noncultured epidermal cell suspension буюу өсгөвөрлөөгүй эпидермийн эсийн суспенеийг өөрөө өөрт нь суулгах [63-65].
  • Hair follicle transplantation буюу үсний фолликулын шилжүүлэн суулгалт [66-68].
  • Autologous melanocyte cultures буюу эрүүл арьснаас үүдэл эс ялган авч, меланоцитыг өсгөвөрлөн нөсөөжилтгүй хэсэгт суулгах [69.70].

Мэс ажилбарын үндсэн зорилго нь эрүүл меланоцитыг арьс цайлт бүхий хэсэгт шилжүүлэн суулгах эсвэл эсийн пролиферацийг дэмжихэд оршино. Гипертрофик болон келоид сорви үүсдэг хүнд шилжүүлэн суулгах эмчилгээ сөрөг заалттай байдаг Шилжүүлэн суулгалтын үр дүн нь нас, тууралтын байрлал, арьс цайлтын төрөл зэргээс хамаардаг ба 117 өвчтөнд хийсэн судалгаагаар 20 доош насны, сегментийн витилиго дээр үр дүн сайн байсан, харин графт хийх талбай нь үр дүнд нөлөөлдөггүй [71].

Аутолог шилжүүлэн суулгалтуудын тоймоос үзэхэд хамгийн их эргэн нөсөөжилт өгч буй арга нь Split-thickness grafting болон epidermal blister grafting болохыг тодорхойлсон байна. Уг хоёр аргын үед эргэн нөсөөжилт 90%-тай өндөр үр дүнтэй байдаг [72].

Түүнчлэн аутолог меланоцитын өсгөвөр болон эпидермийн меланоцит болон кератиноцит агуулсан суспенз нь үр дүнтэй болохыг тэмдэглэсэн байна [60,63,73]. Нэгэн судалгаагаар 41 өвчтөнд аутолог өсгөвөргүй эпидермийн эсийн суспенз болон цэврүү үүсгэн арьс шилжүүлэн суулгах аргатай харьцуулахад аль аль бүлэгт тууралтын 85-с дээш хувьд эргэн нөсөөжилт ≥75% байсан [63].

Мэс заслын эмчилгээг гипертрофик болон келоид сорви үүсдэг хүмүүст хийхийг хориглодог. Уг эмчилгээний үед  гаж нөлөөнд донор болон реципиент хэсгүүдэд шигтгэсэн чулуу мэт өөрчлөлт үүсэх, сорвижих, суулгасан хэсэг нөсөөгүйжих, суулгалт ховхрох зэрэг багтна. Цэврүү үүсгэн арьс шилжүүлэн суулгах, арьс зүсэж суулгах үед Кебнерийн хариу урвал илэрч болох ба үүний гол хүндрэл нь арьс цайлт шинээр үүсэж эхлэх юм [34].

Биеийн гадаргуугийн 10-40 хувийг хамарсан витилиго – Насанд хүрэгчид болон хүүхдэд биеийн гадаргуугийн 10-40% хамарсан сегментийн бус хэлбэрийн витилигоний үед нэгдүгээр шатанд NB-UVB гэрэл эмчилгээг зөвлөдөг (Зураг 2).

NB-UVB гэрэл эмчилгээг долоо хоногт хоёроос гурван удаа дунджаар 9-12 сарын хугацаанд хийхийг зөвлөдөг. Эмчилгээг 200 mj/cm2 тунгаар эхэлдэг ба улайлт ажиглагдахгүй тохиолдолд өмнөх тунгаас 10-20 хувь дахин нэмэгдүүлдэг.  15-20 удаагийн  NB-UVB эмчилгээний дараагаар фолликул байдлаар нөсөөжилт эргэн сэргэдэг (Зураг 3). Хэрэв өвчтөнүүд эргэн нөсөөжин эмчилгээнд үр дүн өгч буй үед эмчилгээг 9-12 сараас дээш, 24 сар эсвэл 200 хүртэлх хугацаанд үргэлжлүүлэн хийж, цаашид тунг бууруулдаг. Дунд зэргийн хүч бүхий кортикостероидууд эсвэл хэсгийн кальциневрин хориглогчдыг ихэвчлэн гэрэл эмчилгээтэй хослуулан хэрэглэдэг.

Зураг 2. NBUVB гэрэл эмчилгээнд эргэн нөсөөжилт үүссэн арьс.

Зураг 3. NBUVB гэрэл эмчилгээнд фолликул хэлбэрээр эргэн нөсөөжиж буй байдал.

Зарим өвчтөнд диффуз байдлаар эсвэл диффуз, фолликул тойрсон хавсарсан хэлбэрээр эргэн нөсөөжих нь ч бий. Эмчилгээний өмнө болон эмчилгээний явцад зургийг авч, эргэн нөсөөжиж буй байдлыг үнэлэх шаардлагатай. 2017 онд NBUVB болон  PUVA эмчилгээний хугацаа нь эргэн нөсөөжилтийн байдалд хэрхэн нөлөөлж буй байдлыг үнэлэхээр хийгдсэн 35 судалгааны 1428 өвчтөн бүхий мета-анализ тоймоос үзэхэд [81] NBUVB эмчилгээний ≥75 хувийн эргэн нөсөөжилт нь эмчилгээний 3,6 болон 12 саруудад нийт өвчтөнүүдийн 13, 19, 36 хувьд нь ажиглагдсан. PUVA эмчилгээний ≥75 хувийн эргэн нөсөөжилт нь эмчилгээний 6 болон 12 сард нийт өвчтөнүүдийн 9,14 хувьд үүссэн. Энэхүү мета-анализ судалгааны үр дүнгээр гэрэл эмчилгээг хамгийн багадаа 12 сарын турш хийх шаардлагатай болохыг харуулж байна.

Арьс цайх өвчтэй хүмүүст гэрэл эмчилгээгээр эмчлэгдсэний дараагаар эргэн нөсөөжилт нь хэр удаан хугацаанд үргэлжилж байгаа эсэхийн үнэлсэн судалгаа их цөөн байдаг. Нэгэн жижиг ажиглалтын судалгаагаар NBUVB эмчилгээ хийлгэсэн 11 өвчтөнийг хоёр жилийн хугацаанд даган судлахад 5 өвчтөнд эргэн нөсөөжилт хадгалагдсан хэвээрээ, зургаад нь бүрэн юм уу хэсэгчилсэн байдлаар дахилт өгсөн [82]. Өөр нэгэн судалгаанд NBUVB эмчилгээгээр эмчлэгдсэн 15 хүүхдүүдийг 1 жилийн хугацаанд даган судлахад зургаад нь нөсөөжилт тогтвортой хэвээрээ, дөрөвт нь нөсөөжилт илүү сайжирсан, гуравт нь хэсэгчилсэн болон бүрэн байдлаар нөсөөжилт алдагдсан байна [83].

Биеийн гадаргуугийн >40 хувиас дээш талбайг хамарсан витилиго – Уг тохиолдолд эмчилгээний нэгдүгээр сонголтонд NB-UVB эмчилгээг сонгодог.

Эмчилгээнд тэсвэртэй, тархмал хэлбэрийн витилиготой өвчтөн эргэн нөсөөжүүлэх эмчилгээнд орохоос татгалзаж буй тохиолдолд хэсгийн монобензил бүхий гидрокьюноор (монобензон) депигментаци үүсгэж болдог. Депигментаци үүсгэх эмчилгээ нь монобензоны 10% кремийг нэг сарын турш түрхэн, цаашлаад 20% кремээр түрхэнэ. Үлдэгдэл нөсөөжилт бүхий хэсэгт өдөрт нэгээс хоёр удаа түрхэнэ, ялангуяа нүүр, хүзүү, дээд мөч, цээж, хөлний доод хэсэг гэм хэт ил харагддаг хэсэгт түрхэх нь дээр байдаг. 3-6 сар хэрэглэсний дараагаар захын хэсгүүдэд депигментаци үүсэж эхэлдэг. Депигментицийн эмчилгээ бүрэн хийгдэхэд дунджаар 1-3 жил шаарддаг.

Монобензон нь тун хамааралт гаж нөлөөтэй, үүнд цочруул хавьтлын дерматит болон хүнд зэргийн хуурайшил зэрэг багтдаг. Мононбензоныг витилигогоос бусад бүх тохиолдолд арьс цайруулах зорилгоор ашиглаж болохгүй. Хэвийн арьстай хүнд уг бодисын нөлөөтэйгөөр витилиго үүсэж болдог.

Хавсарсан болон орлуулж болохуйц эмчилгээнүүд – Антиоксидант болон витаминуудыг арьс цайх өвчний үед нэмэлтээр хэрэглэж болно, ихэвчлэн гэрэл эмчилгээтэй хавсруулан хэрэглэдэг.  Гэсэн хэдий ч эдгээр бүтээгдэхүүнүүдийн талаар мэдээлэл дутмагшилтай байгаа тул ахин судлах шаардлагатай байна.

  • Витаминууд –UVB эмчилгээтэй хавсруулан өндөр тунтай витаминыг арьс цайх өвчний тогтворжуулах болон эргэн нөсөөжүүлэх шатанд хэрэглэсэн цөөн хэдэн судалгаа байдаг ба үүнд витамин С, Е, В12 болон фолийн хүчил зэрэг болно.
  • Alpha-lipoic acid – Alpha-lipoic acid нь октаны хүчлээс гаралтай органик хүхэр бөгөөд антиоксидант хэлбэрээр жоргүйгээр олгогддог бэлдмэл юм. Сегментийн бус 35 арьс цайх өвчтэй хүнд alpha-lipoic acid-ийн үр дүнг үнэлэн судалсан байна [62]. Уг судалгаагаар alpha-lipoic acid, витамин Е, ханаагүй өөхний хүчил , цистеин моногидрат өдрийн 2 удаа уулган, NB-UVB долоо хоногт 2 удаа хавсруулан, зургаан сарын турш хэрэглэхэд гэрэл эмчилгээг дангаар хийснээс илүүтэйгээр  өвчтөнүүдэд (47 болон 18% ялгаатай) >75% эргэн нөсөөжилт үүссэн байна. Түүнчлэн, хамгийн бага хуримтлалын тунгаар эмчлэхэд эргэн нөсөөжилт эрт үүсэж байсан. Биохимийн үзүүлэлтийг үнэлэхэд эмчилгээний хоёр болон зургаан сард каталазийн идэвхи нэмэгдэн, эсийн доторх исэлдсэн хүчилтөрөгч болон мембраны хэт исэлдэлт буурсан байна. Энэхүү үр дүнгээс үл хамааран, арьс цайх өвчний үеийн эмчилгээнд alpha-lipoic-ийн үр нөлөөг баталгаажуулах хэмжээний судалгаанууд хэрэгцээтэй байна.
  • Ginkgo biloba – Жингко билоба нь Хятадын уламжлалт анагаах ухаанд олон янзын өвчнийг тухайлбал арьс, мэдрэл, судасны өвчний үед эрт дээр үеэс хэрэглэж эхэлсэн жингко модны навч юм. Ж.билоба нь эмчилгээний үйлдэлтэй хоёр хэсгээс тогтдог, үүнд terpene lactones (ginkgolides and bilobalides) болон ginkgo flavone glycoside-ууд болно, эдгээр нь навч бүрт өөр тунгаар агуулагдаж байдаг. Арьс цайх өвчний үед билоба хэрэглэсэн цөөн тооны судалгаанууд байдаг.
    • Нэгэн жижиг судалгаанд Ж. Билоба 40мг өдрийн гурван удаа 6 сарын турш хэрэглэхэд 25 өвчтөний 20 нь витилигогийн тархалт буурсан бол плацебо бүлгийн 22 хүнд ямар нэгэн үр дүн гараагүй байна[63]. Мөн эмчилгээ хийлгэж буй бүлгийн 10 өвчтөнд >75% эргэн нөсөөжилт үүссэн.
    • Өөр нэгэн судалгаагаар 12 оролцогчдод 12 долоо хоногийн хугацаанд өдрийн хоёр удаа Ж.билоба ханд уухад Витилгоны Талбайн үзүүлэлт болон Витилигоны (Европийн) хүндийн үзүүлэлт илэрхий сайжирсан[64]. Түүнчлэн эргэн нөсөөжилт үүсэн, идэвхитэй депигментаци зогссон байна.
  • Polypodium leucotomos – NB-UVB-г Polypodium leucotomos-ийн ханд (антиоксидант мөн дархлаа зохицуулах нөлөөтэй) уухаар хавсруулан 25 д.х хэрэглэсэн судалгаагаар NB-UVB дангаар хэрэглэхээс илүүтэйгээр толгой, хүзүүний хэсгийн арьс цайлт эргэн нөсөөжиж байсан (50 болон 19%) [65]. Бусад биеийн гадаргууд өөр ажиглагдахуйц ялгаа байгаагүй.

Туршилтын шатанд явж буй эмчилгээнүүд

  • Afamelanotide – Afamelanotide нь нийлэг аргаар гаргаж авсан, хүчтэй альфа-меланоцит идэвхжүүлэгч даавар бөгөөд арьс цайх өвчний орчин үеийн эмчилгээ болж байна [86,87].
  • Prostaglandin E2 – Prostaglandin E2 (PGE2) нь хэсэг газрын тогтвортой хэлбэрийн арьс цайх өвчний үед үр дүнтэй. PGE2 нь меланоцитын үржил олшролыг хянаж байдаг.
  • Bimatoprost – Bimatoprost нь нийлэг аргаар гаргаж авсан простагландин F2-альфа бөгөөд глаукома болон гипотрихозын үед хэрэглэдэг ба хэрэглэх явцад меланогенезийг идэвхжүүлсэнээр гиперпигментаци үүсгэдэг[90].
  • Хэсгийн Ruxolitinib – Ruxolitinib нь жанус киназа 1 болон 2 дарангуйлагчид бөгөөд милофиброз болон полицитемид хэрэглэдэг ба хэсгийн 1.5% түрхлэгийг нүүрний витилиго дээр хэрэглэхэд үр дүн сайн болохыг илтгэж байна. Хамгийн гол гаж нөлөө нь түрхсэн хэсэгт улайлт үүсгэдэг.

Тавилан – Арьс цайх өвчин нь архаг явцтай, таамаглах боломжгүй өвчнүүдийн нэг юм. Эмчилгээ хийлгэсэн ч нөсөөний дутмагшил бүрэн арилахгүй байх, бүхий л амьдралын  туршид тогтвортой илрэх зэрэг өөрчлөлтүүд байсаар байж болдог. Ховор тохиолдолд өөрөө аяндаа эргэн нөсөөжиж болно.

REFERENCES

  1. Ezzedine K, Eleftheriadou V, Whitton M, van Geel N. Vitiligo. Lancet 2015; 386:74.
  2. Mohammed GF, Gomaa AH, Al-Dhubaibi MS. Highlights in pathogenesis of vitiligo. World J Clin Cases 2015; 3:221.
  3. Krüger C, Schallreuter KU. Stigmatisation, Avoidance Behaviour and Difficulties in Coping are Common Among Adult Patients with Vitiligo. Acta Derm Venereol 2015; 95:553.
  4. Silverberg JI, Silverberg NB. Quality of life impairment in children and adolescents with vitiligo. Pediatr Dermatol 2014; 31:309.
  5. Robins A. Biological Perspectives on Human Pigmentation, Cambridge University Press, Cambridge, UK 2005. Vol 7.
  6. Grimes PE. Disorders of pigmentation. In: ACP Medicine, Dale DC, Federman DD (Eds), WebMD Scientific American Medicine, New York 2012. p.526.
  7. Porter J. The psychological effects of vitiligo: Response to impaired appearance. In: Vitiligo, Hann SK, Nordlund JJ (Eds), Blackwell Science, Oxford, UK 2000. p.97.
  8. Daniel BS, Wittal R. Vitiligo treatment update. Australas J Dermatol 2015; 56:85.
  9. Alikhan A, Felsten LM, Daly M, Petronic-Rosic V. Vitiligo: a comprehensive overview Part I. Introduction, epidemiology, quality of life, diagnosis, differential diagnosis, associations, histopathology, etiology, and work-up. J Am Acad Dermatol 2011; 65:473.
  10. Whitton M, Pinart M, Batchelor JM, et al. Evidence-based management of vitiligo: summary of a Cochrane systematic review. Br J Dermatol 2016; 174:962.
  11. Oiso N, Suzuki T, Wataya-Kaneda M, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of vitiligo in Japan. J Dermatol 2013; 40:344.
  12. Taieb A, Alomar A, Böhm M, et al. Guidelines for the management of vitiligo: the European Dermatology Forum consensus. Br J Dermatol 2013; 168:5.
  13. Yaghoobi R, Omidian M, Bagherani N. Vitiligo: a review of the published work. J Dermatol 2011; 38:419.
  14. Faria AR, Tarlé RG, Dellatorre G, et al. Vitiligo–Part 2–classification, histopathology and treatment. An Bras Dermatol 2014; 89:784.
  15. Falabella R, Barona MI. Update on skin repigmentation therapies in vitiligo. Pigment Cell Melanoma Res 2009; 22:42.
  16. Njoo MD, Spuls PI, Bos JD, et al. Nonsurgical repigmentation therapies in vitiligo. Meta-analysis of the literature. Arch Dermatol 1998; 134:1532.
  17. Grimes PE. Vitiligo. An overview of therapeutic approaches. Dermatol Clin 1993; 11:325.
  18. Ezzedine K, Whitton M, Pinart M. Interventions for Vitiligo. JAMA 2016; 316:1708.
  19. Kwinter J, Pelletier J, Khambalia A, Pope E. High-potency steroid use in children with vitiligo: a retrospective study. J Am Acad Dermatol 2007; 56:236.
  20. Meredith F, Abbott R. Vitiligo: an evidence-based update. Report of the 13th Evidence Based Update Meeting, 23 May 2013, Loughborough, U.K. Br J Dermatol 2014; 170:565.
  21. Mulekar SV, Al Eisa A, Delvi MB, et al. Childhood vitiligo: a long-term study of localized vitiligo treated by noncultured cellular grafting. Pediatr Dermatol 2010; 27:132.
  22. Mulekar SV. Long-term follow-up study of segmental and focal vitiligo treated by autologous, noncultured melanocyte-keratinocyte cell transplantation. Arch Dermatol 2004; 140:1211.
  23. Eleftheriadou V, Thomas K, Ravenscroft J, et al. Feasibility, double-blind, randomised, placebo-controlled, multi-centre trial of hand-held NB-UVB phototherapy for the treatment of vitiligo at home (HI-Light trial: Home Intervention of Light therapy). Trials 2014; 15:51.
  24. Parsad D, Pandhi R, Dogra S, Kumar B. Clinical study of repigmentation patterns with different treatment modalities and their correlation with speed and stability of repigmentation in 352 vitiliginous patches. J Am Acad Dermatol 2004; 50:63.
  25. Gan EY, Gahat T, Cario-André M, et al. Clinical repigmentation patterns in paediatric vitiligo. Br J Dermatol 2016; 175:555.
  26. Whitton ME, Pinart M, Batchelor J, et al. Interventions for vitiligo. Cochrane Database Syst Rev 2015; :CD003263.
  27. Sassi F, Cazzaniga S, Tessari G, et al. Randomized controlled trial comparing the effectiveness of 308-nm excimer laser alone or in combination with topical hydrocortisone 17-butyrate cream in the treatment of vitiligo of the face and neck. Br J Dermatol 2008; 159:1186.
  28. Akdeniz N, Yavuz IH, Gunes Bilgili S, et al. Comparison of efficacy of narrow band UVB therapies with UVB alone, in combination with calcipotriol, and with betamethasone and calcipotriol in vitiligo. J Dermatolog Treat 2014; 25:196.
  29. Khalid M, Mujtaba G, Haroon TS. Comparison of 0.05% clobetasol propionate cream and topical Puvasol in childhood vitiligo. Int J Dermatol 1995; 34:203.
  30. Tharp MD. Calcineurin inhibitors. Dermatol Ther 2002; 15:325.
  31. Kang S, Lucky AW, Pariser D, et al. Long-term safety and efficacy of tacrolimus ointment for the treatment of atopic dermatitis in children. J Am Acad Dermatol 2001; 44:S58.
  32. Grimes PE, Soriano T, Dytoc MT. Topical tacrolimus for repigmentation of vitiligo. J Am Acad Dermatol 2002; 47:789.
  33. Ho N, Pope E, Weinstein M, et al. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of topical tacrolimus 0·1% vs. clobetasol propionate 0·05% in childhood vitiligo. Br J Dermatol 2011; 165:626.
  34. Stinco G, Piccirillo F, Forcione M, et al. An open randomized study to compare narrow band UVB, topical pimecrolimus and topical tacrolimus in the treatment of vitiligo. Eur J Dermatol 2009; 19:588.
  35. Nisticò S, Chiricozzi A, Saraceno R, et al. Vitiligo treatment with monochromatic excimer light and tacrolimus: results of an open randomized controlled study. Photomed Laser Surg 2012; 30:26.
  36. Köse O, Arca E, Kurumlu Z. Mometasone cream versus pimecrolimus cream for the treatment of childhood localized vitiligo. J Dermatolog Treat 2010; 21:133.
  37. Margolis DJ, Abuabara K, Hoffstad OJ, et al. Association Between Malignancy and Topical Use of Pimecrolimus. JAMA Dermatol 2015; 151:594.
  38. Thaçi D, Salgo R. The topical calcineurin inhibitor pimecrolimus in atopic dermatitis: a safety update. Acta Dermatovenerol Alp Pannonica Adriat 2007; 16:58, 60.
  39. Ormerod AD. Topical tacrolimus and pimecrolimus and the risk of cancer: how much cause for concern? Br J Dermatol 2005; 153:701.
  40. Ermis O, Alpsoy E, Cetin L, Yilmaz E. Is the efficacy of psoralen plus ultraviolet A therapy for vitiligo enhanced by concurrent topical calcipotriol? A placebo-controlled double-blind study. Br J Dermatol 2001; 145:472.
  41. Khullar G, Kanwar AJ, Singh S, Parsad D. Comparison of efficacy and safety profile of topical calcipotriol ointment in combination with NB-UVB vs. NB-UVB alone in the treatment of vitiligo: a 24-week prospective right-left comparative clinical trial. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015; 29:925.
  42. Rodríguez-Martín M, García Bustínduy M, Sáez Rodríguez M, Noda Cabrera A. Randomized, double-blind clinical trial to evaluate the efficacy of topical tacalcitol and sunlight exposure in the treatment of adult nonsegmental vitiligo. Br J Dermatol 2009; 160:409.
  43. Njoo MD, Bos JD, Westerhof W. Treatment of generalized vitiligo in children with narrow-band (TL-01) UVB radiation therapy. J Am Acad Dermatol 2000; 42:245.
  44. Yones SS, Palmer RA, Garibaldinos TM, Hawk JL. Randomized double-blind trial of treatment of vitiligo: efficacy of psoralen-UV-A therapy vs Narrowband-UV-B therapy. Arch Dermatol 2007; 143:578.
  45. Natta R, Somsak T, Wisuttida T, Laor L. Narrowband ultraviolet B radiation therapy for recalcitrant vitiligo in Asians. J Am Acad Dermatol 2003; 49:473.
  46. Nordal EJ, Guleng GE, Rönnevig JR. Treatment of vitiligo with narrowband-UVB (TL01) combined with tacrolimus ointment (0.1%) vs. placebo ointment, a randomized right/left double-blind comparative study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011; 25:1440.
  47. Bae JM, Jung HM, Hong BY, et al. Phototherapy for Vitiligo: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Dermatol 2017.
  48. Sitek JC, Loeb M, Ronnevig JR. Narrowband UVB therapy for vitiligo: does the repigmentation last? J Eur Acad Dermatol Venereol 2007; 21:891.
  49. Percivalle S, Piccinno R, Caccialanza M, Forti S. Narrowband ultraviolet B phototherapy in childhood vitiligo: evaluation of results in 28 patients. Pediatr Dermatol 2012; 29:160.
  50. Stern RS, PUVA Follow-Up Study. The risk of squamous cell and basal cell cancer associated with psoralen and ultraviolet A therapy: a 30-year prospective study. J Am Acad Dermatol 2012; 66:553.
  51. Grimes PE. Advances in the treatment of vitiligo: targeted phototherapy. Cosmet Dermatol 2003; 16:18.
  52. Lopes C, Trevisani VF, Melnik T. Efficacy and Safety of 308-nm Monochromatic Excimer Lamp Versus Other Phototherapy Devices for Vitiligo: A Systematic Review with Meta-Analysis. Am J Clin Dermatol 2016; 17:23.
  53. Hofer A, Hassan AS, Legat FJ, et al. Optimal weekly frequency of 308-nm excimer laser treatment in vitiligo patients. Br J Dermatol 2005; 152:981.
  54. Asawanonda P, Amornpinyokeit N, Nimnuan C. Topical 8-methoxypsoralen enhances the therapeutic results of targeted narrowband ultraviolet B phototherapy for plaque-type psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008; 22:50.
  55. Kawalek AZ, Spencer JM, Phelps RG. Combined excimer laser and topical tacrolimus for the treatment of vitiligo: a pilot study. Dermatol Surg 2004; 30:130.
  56. Kim SM, Lee HS, Hann SK. The efficacy of low-dose oral corticosteroids in the treatment of vitiligo patients. Int J Dermatol 1999; 38:546.
  57. Pasricha JS, Khaitan BK. Oral mini-pulse therapy with betamethasone in vitiligo patients having extensive or fast-spreading disease. Int J Dermatol 1993; 32:753.
  58. Radakovic-Fijan S, Fürnsinn-Friedl AM, Hönigsmann H, Tanew A. Oral dexamethasone pulse treatment for vitiligo. J Am Acad Dermatol 2001; 44:814.
  59. Rath N, Kar HK, Sabhnani S. An open labeled, comparative clinical study on efficacy and tolerability of oral minipulse of steroid (OMP) alone, OMP with PUVA and broad / narrow band UVB phototherapy in progressive vitiligo. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2008; 74:357.
  60. Don P, Iuga A, Dacko A, Hardick K. Treatment of vitiligo with broadband ultraviolet B and vitamins. Int J Dermatol 2006; 45:63.
  61. Elgoweini M, Nour El Din N. Response of vitiligo to narrowband ultraviolet B and oral antioxidants. J Clin Pharmacol 2009; 49:852.
  62. Dell’Anna ML, Mastrofrancesco A, Sala R, et al. Antioxidants and narrow band-UVB in the treatment of vitiligo: a double-blind placebo controlled trial. Clin Exp Dermatol 2007; 32:631.
  63. Parsad D, Pandhi R, Juneja A. Effectiveness of oral Ginkgo biloba in treating limited, slowly spreading vitiligo. Clin Exp Dermatol 2003; 28:285.
  64. Szczurko O, Shear N, Taddio A, Boon H. Ginkgo biloba for the treatment of vitilgo vulgaris: an open label pilot clinical trial. BMC Complement Altern Med 2011; 11:21.
  65. Middelkamp-Hup MA, Bos JD, Rius-Diaz F, et al. Treatment of vitiligo vulgaris with narrow-band UVB and oral Polypodium leucotomos extract: a randomized double-blind placebo-controlled study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007; 21:942.
  66. Njoo MD, Westerhof W, Bos JD, Bossuyt PM. A systematic review of autologous transplantation methods in vitiligo. Arch Dermatol 1998; 134:1543.
  67. van Geel N, Ongenae K, De Mil M, et al. Double-blind placebo-controlled study of autologous transplanted epidermal cell suspensions for repigmenting vitiligo. Arch Dermatol 2004; 140:1203.
  68. Gupta S, Kumar B. Epidermal grafting in vitiligo: influence of age, site of lesion, and type of disease on outcome. J Am Acad Dermatol 2003; 49:99.
  69. Falabella R. Surgical approaches for stable vitiligo. Dermatol Surg 2005; 31:1277.
  70. Ashique KT, Kaliyadan F. Long-Term Follow-up and Donor Site Changes Evaluation in Suction Blister Epidermal Grafting Done for Stable Vitiligo: A Retrospective Study. Indian J Dermatol 2015; 60:369.
  71. Gou D, Currimbhoy S, Pandya AG. Suction blister grafting for vitiligo: efficacy and clinical predictive factors. Dermatol Surg 2015; 41:633.
  72. Malakar S, Dhar S. Treatment of stable and recalcitrant vitiligo by autologous miniature punch grafting: a prospective study of 1,000 patients. Dermatology 1999; 198:133.
  73. Singh SK. Punch grafting in vitiligo : Refinements and case selection. Indian J Dermatol Venereol Leprol 1997; 63:296.
  74. Kato H, Furuhashi T, Ito E, et al. Efficacy of 1-mm minigrafts in treating vitiligo depends on patient age, disease site and vitiligo subtype. J Dermatol 2011; 38:1140.
  75. Al-Mutairi N, Manchanda Y, Al-Doukhi A, Al-Haddad A. Long-term results of split-skin grafting in combination with excimer laser for stable vitiligo. Dermatol Surg 2010; 36:499.
  76. Khandpur S, Sharma VK, Manchanda Y. Comparison of minipunch grafting versus split-skin grafting in chronic stable vitiligo. Dermatol Surg 2005; 31:436.
  77. Chen YF, Yang PY, Hu DN, et al. Treatment of vitiligo by transplantation of cultured pure melanocyte suspension: analysis of 120 cases. J Am Acad Dermatol 2004; 51:68.
  78. Guerra L, Primavera G, Raskovic D, et al. Erbium:YAG laser and cultured epidermis in the surgical therapy of stable vitiligo. Arch Dermatol 2003; 139:1303.
  79. Budania A, Parsad D, Kanwar AJ, Dogra S. Comparison between autologous noncultured epidermal cell suspension and suction blister epidermal grafting in stable vitiligo: a randomized study. Br J Dermatol 2012; 167:1295.
  80. Thakur P, Sacchidanand S, Nataraj HV, Savitha AS. A Study of Hair Follicular Transplantation as a Treatment Option for Vitiligo. J Cutan Aesthet Surg 2015; 8:211.
  81. Vinay K, Dogra S, Parsad D, et al. Clinical and treatment characteristics determining therapeutic outcome in patients undergoing autologous non-cultured outer root sheath hair follicle cell suspension for treatment of stable vitiligo. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015; 29:31.
  82. Mapar MA, Safarpour M, Mapar M, Haghighizadeh MH. A comparative study of the mini-punch grafting and hair follicle transplantation in the treatment of refractory and stable vitiligo. J Am Acad Dermatol 2014; 70:743.
  83. Mulekar SV, Isedeh P. Surgical interventions for vitiligo: an evidence-based review. Br J Dermatol 2013; 169 Suppl 3:57.
  84. Gupta D, Kumari R, Thappa DM. Depigmentation therapies in vitiligo. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2012; 78:49.
  85. Tan ES, Sarkany R. Topical monobenzyl ether of hydroquinone is an effective and safe treatment for depigmentation of extensive vitiligo in the medium term: a retrospective cohort study of 53 cases. Br J Dermatol 2015; 172:1662.
  86. Grimes PE, Hamzavi I, Lebwohl M, et al. The efficacy of afamelanotide and narrowband UV-B phototherapy for repigmentation of vitiligo. JAMA Dermatol 2013; 149:68.
  87. Lim HW, Grimes PE, Agbai O, et al. Afamelanotide and narrowband UV-B phototherapy for the treatment of vitiligo: a randomized multicenter trial. JAMA Dermatol 2015; 151:42.
  88. Graham A, Westerhof W, Thody AJ. The expression of alpha-MSH by melanocytes is reduced in vitiligo. Ann N Y Acad Sci 1999; 885:470.
  89. Kapoor R, Phiske MM, Jerajani HR. Evaluation of safety and efficacy of topical prostaglandin E2 in treatment of vitiligo. Br J Dermatol 2009; 160:861.
  90. Kapur R, Osmanovic S, Toyran S, Edward DP. Bimatoprost-induced periocular skin hyperpigmentation: histopathological study. Arch Ophthalmol 2005; 123:1541.
  91. Narang G. Efficacy and Safety of Topical Bimatoprost Solution 0.03% in Stable Vitiligo: A Prelliminary Study. World Congress of Dermatology Seoul, Korea, June 2011.
  92. Grimes PE. Bimatoprost 0.03% Solution for the Treatment of Nonfacial Vitiligo. J Drugs Dermatol 2016; 15:703.
  93. Rothstein B, Joshipura D, Saraiya A, et al. Treatment of vitiligo with the topical Janus kinase inhibitor ruxolitinib. J Am Acad Dermatol 2017.
  94. Papadopoulos L, Bor R, Legg C. Coping with the disfiguring effects of vitiligo: a preliminary investigation into the effects of cognitive-behavioural therapy. Br J Med Psychol 1999; 72 ( Pt 3):385.
  95. Mu EW, Cohen BE, Orlow SJ. Early-onset childhood vitiligo is associated with a more extensive and progressive course. J Am Acad Dermatol 2015; 73:467.
  96. Betterle C, Caretto A, De Zio A, et al. Incidence and significance of organ-specific autoimmune disorders (clinical, latent or only autoantibodies) in patients with vitiligo. Dermatologica 1985; 171:419.

МОРФЕА (ХЭСГИЙН СКЛЕРОДЕРМА)-Н ЭМГЭГ ЖАМ, ЭМНЭЛ ЗҮЙ, ОНОШЛОГОО

МОРФЕА (ХЭСГИЙН СКЛЕРОДЕРМА)-Н ЭМГЭГ ЖАМ, ЭМНЭЛ ЗҮЙ, ОНОШЛОГОО

Үндсэн ойлголт – Морфеа буюу хэсгийн склеродерма нь шалтгаан тодорхойгүй, хатуурал үүсгэдэг арьсны үрэвсэлт өвчин юм. Морфеа нь системийн склерозоос ялгаатай (склеродерма), аутоиммуны гаралтай холбогч эдийн өвчин бөгөөд биеийн зах хэсгээр эсвэл тархмал байдлаар илэрч болно. 

ҮҮРЭЛСЭН ҮС УНАЛТЫН МЕНЕМЖМЕНТ

Үндсэн ойлголт – Үүрэлсэн үс уналт нь үсний фолликулын эсрэг үүсэж буй архаг явцтай, дархлаа хамааралт өвчин юм. Өвчний хүндийн зэрэг нь үс ургаж буй бүхий л хэсэгт үүсэх жижигхэн хэмжээний голомтоос эхлэн хуйх, хөмсөг, сормуус, болон биеийн бүх үсийг хамран унах хүртэл үргэлжилж болдог. Хэдийгээр үс уналттай өвчтөнүүдийн 50% дээш орчимд үс нэг жилийн хугацаанд эргэн урагдаг ч, ихэвчлэн дахилт өгдөг. Өвчний үе шатыг таамаглахын аргагүй байдаг.

ҮҮРЭЛСЭН ҮС УНАЛТЫН ЭМНЭЛЗҮЙ БОЛОН ОНОШЛОГОО(CLINICAL MANIFESTATIONS AND DIAGNOSIS OF ALOPECIA AREATA)

Үндсэн ойлголт – Үүрэлсэн үс уналт гэдэг нь анаген шатанд буй үсний фолликулын эсрэг үүсэж буй архаг явцтай, дархлаа хамааралт өвчин юм. Энэ үед сорви үүсдэггүй ба тус тудаа байрласан үс уналтын голомтоор илэрдэг. Биеийн бусад үстэй хэсгийг хамарч болох ба хүнд явцтай үед хуйх, биеийн бүх хэсгийн үс унаж болдог.

ХАРШЛЫН РИНОКОНЬЮКТИВИТИЙН ҮЕД ХЭЛЭН ДОР УУСДАГ ДАРХЛАА ЭМЧИЛГЭЭ ХИЙХ ТУХАЙ (SUBLINGUAL IMMUNOTHERAPY SLIT)

Үндсэн ойлголт – Харшлын гаралтай амьсгалын замын өвчний эмчилгээнд уламжлалт байдлаар арьсан дор тарих дархлаа (subcutaneous immunotherapy SCIT) эмчилгээг хийдэг байсан. Уг эмчилгээ нь одоог хүртэл харшлын риноконьюктивит, астмын үед хийгддэг хэдий ч тогтмол хугацаанд (3-5 жил тутамд) эмнэлэгт ирж тариулах, хүнд хэлбэрийн харшлын хариу урвал үзүүлэх зэрэг дутагдалтай талтай байдаг.

ТАКРОЛИМУС (ХЭСГИЙН): ЭМИЙН ТАНИЛЦУУЛГА

Анхааруулга:

Хорт хавдрын эрсдэл: Хэсгийн кальциневрин хориглогч хэрэглэсэн өвчтөнүүдэд ховор тохиолдолд шалтгаан тодорхойгүйгээр хавдар үүсдэг (арьсны хавдар болон лимфома). Тиймээс хэсгийн кальциневрин хориглогч болох  такролимусыг аль ч насны хүнд удаан хугацаагаар хэрэглэхээс зайлсхийж, атопийн дерматитттай хүнд хэсэгхэн газарт тодорхой хугацаанд түрхэх нь зөв юм.